Agnès Buzyn : « Les médecins ne peuvent plus rester insensibles aux difficultés d'accès aux soins »

Le Généraliste : Les partisans de la coercition sont de plus en plus nombreux (institutions, parlementaires, maires…). Pourrez-vous encore longtemps défendre la liberté d’installation des médecins ?

Pr Agnès Buzyn Si la coercition progresse, cela ne traduit qu’une seule chose : l'angoisse des élus locaux et des citoyens devant les difficultés d’accès aux soins. Ils veulent  croire à un moyen miracle d’avoir des médecins sur leur territoire. Certes, les incitations à l’installation n’ont pas porté leurs fruits. Cependant, plusieurs expériences étrangères ont aussi montré l’échec de la coercition. La coercition n'est pas la bonne réponse. Elle est simpliste.

Que va selon vous changer votre plan d’accès aux soins ?

Nous n’aurons pas assez de médecins pour qu'ils s'installent dans chaque commune. Nous devons changer de paradigme et penser différemment l’accès aux soins. En premier lieu, il faut raisonner en temps médical disponible sur un territoire, qui peut être apporté par des acteurs n’habitant pas forcément le village ou la commune. En deuxième lieu, nous avons besoin de professionnels de santé coordonnés autour du patient. Tout n’a pas besoin d’être fait par un médecin. Mon plan propose des mesures pour aider les coopérations, les réseaux et délégations de tâches. Enfin, la télémédecine doit entrer dans le droit commun afin de faire gagner du temps médical et du temps de transport, et renforcer l’accès aux soins.

Une délégation ministérielle a visité le cabinet éphémère de Pontarlier qui fonctionne avec des médecins vacataires. Les cabinets secondaires sont-ils un modèle à développer ?

Complètement. Nous sommes très favorables aux exercices dans plusieurs cabinets, secondaires ou multisites. Jusqu’à présent, l’Ordre des médecins y était plutôt réticent. Notre plan propose également de faciliter l'activité mixte (libéral-salarié). Nous en appelons à la responsabilité territoriale des forces vives. Qu'il s'agisse des fédérations hospitalières ou des libéraux, tous doivent s’organiser collectivement pour répondre aux besoins de leur bassin de vie. Le comité de pilotage stratégique qui rassemble ce 6 février l'ensemble des acteurs nationaux sera chargé de vérifier que le plan pour l'accès aux soins fonctionne. En région, les ARS mettront autour de la table tous les élus du territoire, les libéraux de santé, paramédicaux, communautés professionnelles (CPTS), pour améliorer l'accès aux soins dans les zones en difficulté.

Cette responsabilité territoriale recouvre-t-elle des obligations pour les médecins ?

Les médecins ne peuvent plus rester insensibles aux difficultés d’accès aux soins de nos concitoyens. Avec le nouveau zonage, on estime que non plus 8 % mais 18 % du territoire national est déficitaire en offre médicale ! La responsabilité territoriale ne recouvre aucun caractère coercitif. Elle doit cependant entraîner une prise de conscience collective que nous devons apporter de l’aide à ces territoires. Notre système de santé solidaire est en grande partie financé par les cotisations sociales. Nous ne pouvons pas nous désengager.

Les médecins se plaignent de la surcharge administrative. Comment comptez-vous la réduire ?

J'ai chargé l'IGAS d'une mission sur ce sujet de la simplification administrative. Mon objectif est de rendre du temps médical aux médecins. Le travail en maison de santé permet une mutualisation des moyens et un gain de temps. Nous espérons que l'IGAS nous apportera d’autres pistes dans son rapport attendu en avril 2018. Les médecins doivent être recentrés sur leur vraie valeur ajoutée. C’est la raison pour laquelle un certain nombre de tâches pourraient être déléguées ou transférées à d’autres professionnels de santé. Je pense notamment à la vaccination.

Les délégations de tâches se mettent difficilement en place. Comment comptez-vous les encourager ? 

Un certain nombre d’actes médicaux peuvent être réalisés par des paramédicaux. Un décret va simplifier les délégations de tâches. L'objectif est d'améliorer le suivi de maladies chroniques dans des bassins de vie sous dotés. Dans certains territoires, les infirmières le font déjà mais hors cadre. Les besoins de santé de la population sont éminemment variables. Il existe des déserts médicaux en zone périurbaine avec des populations très jeunes, des problèmes d’addiction. Il y a des déserts médicaux en zone rurale avec des populations très âgées, atteintes de maladies chroniques. Nous faisons confiance aux acteurs de terrain pour trouver un modèle qui y réponde. Des expérimentations vont être menées sur la tarification au parcours de soins, qui concernera plusieurs professionnels de santé coordonnés autour d'un patient.

La Cour des comptes préconise d’élargir les horaires d’ouverture des cabinets de médecins pour mieux répondre aux soins non programmés. Les généralistes travaillent en moyenne 56 heures par semaine. Comment faire plus ?

Il est clair qu’aujourd’hui, il y a un défaut d’accès aux soins non programmés. Cette difficulté explique en partie l’engorgement des urgences. Nous avons chargé le Dr Thomas Mesnier, médecin urgentiste et député de Charente (LREM), de mener une mission sur cette question. Nous devrons travailler avec les syndicats médicaux sur des organisations plus performantes. Cela ne passera pas forcément par l’augmentation des amplitudes horaires. Certaines maisons de santé réservent, par exemple, des plages sans rendez-vous, ou des créneaux particuliers pour accéder à un médecin.

Allez-vous revenir à une permanence des soins obligatoires ?

Il n’est pas du tout dans mes intentions, aujourd’hui, de revenir à des gardes obligatoires. J’ai renoué le dialogue avec les médecins, je pars sur un contrat de confiance. Je veux construire avec eux des solutions. Mais de temps en temps, des décisions plus fermes s’imposent. Les médecins de terrain n’ont pas tous la même perception des difficultés. Ceux qui exercent en zone déficitaire sont très affectés, ceux qui travaillent en zone normalement dotée ont conscience des tensions, mais pas de l’ampleur du problème.

Vous prônez le numérique pour « abolir les distances », « prendre RDV, consulter un professionnel de santé en ligne, renouveler une ordonnance ». Comment garantir la qualité de cette médecine « ubérisée » ?

Il y a effectivement un enjeu de sécurité et de qualité. J'ai saisi la HAS pour qu’elle voit quelles pourraient être les limites de l’exercice de la téléconsultation ou de la télé-expertise. Par son expertise scientifique, elle peut aider à cadrer ces pratiques. Il faudra accompagner le mouvement par des référentiels. Certaines situations seront très facilement transférables dans le champ de la télé-expertise et de la téléconsultation. Pour d'autres symptômes, l’examen clinique est indispensable. Ce sont ces informations que j’attends de la HAS. 

Sur quels indicateurs allez-vous vous appuyer pour évaluer si les Français ont un bon accès aux soins ?

Ces indicateurs n’existent pas aujourd’hui. J’ai demandé à la Drees de m'en proposer pour vérifier que ce plan est suivi d'effets. Il pourrait s'agir des temps d’attente pour un rendez-vous chez un généraliste ou un spécialiste, du nombre d’hospitalisations en urgences... Nous manquons aussi d'outils pour juger des inégalités territoriales en santé. J'ai demandé à la HAS de travailler sur des indicateurs de qualité de parcours de soins. On en compte très peu, on en a sur l’AVC, c’est quasiment le seul.