Surdoses d'héroïne : l'Académie prône l'accès à la naloxone en spray nasal comme pour les défibrillateurs

Dans un communiqué rendu public mercredi l'Académie nationale formule plusieurs recommandations sur la prise en charge des addictions à l'héroïne.

Prise en charge initiale par un médecin formé

La prise en charge initiale devrait être réservée à un « addictologue ou à un médecin généraliste ayant suivi une formation complémentaire validée en addictologie », recommande l'Académie. Ce dernier pourrait être prescripteur de méthadone et prendrait en charge qu’un nombre limité d’héroïnomanes en substitution, consacrant à chacun d’eux de longues et fréquentes consultations. Pour cela, l'Académie demande que cette activité bénéficie d’honoraires spécifiques.

Autre recommandation forte, la mise à disposition à large échelle de spray de naloxone pour pallier les effets d'une éventuelle surdose. Dans son communiqué, le Pr Olié cite le cas des États-Unis et de 10 pays de l'Union européenne qui ont adopté des mesures à prendre en cas de surdose d'héroïne, pour prévenir la survenue d’un arrêt respiratoire en attendant l'arrivée des secours.

Ces programmes d’éducation et de formation du public à risque à l'utilisation de kits de naloxone notamment pour administration nasale, ont eu de résultats très encourageants sur la réduction du nombre de décès par overdose. L'Agence française du médicament va d'ailleurs autoriser en France dans les prochains jours la commercialisation d’un spray nasal de naloxone à destination des usagers de drogues. L'Académie propose que ce spray soit « aussi mis à la disposition de l'entourage des héroïnomanes et qu'il soit accessible pour tous, en cas de besoin, comme cela est déjà pratiqué dans d'autres pays, sur l'exemple des défibrillateurs cardiaques ».

Détournement de prescriptions de buprénorphine

« Le monde médical doit redoubler d’attention quand il prescrit des morphiniques à vocation thérapeutique », insiste le communiqué signé du Pr Jean-Pierre Olié. L'Académie s'inquiète en effet du détournement de l'usage de buprénorphine à haut dosage (BHD). « Sur les 100 000 prescriptions très coûteuses de buprénorphine à haut dosage (BHD), un tiers serait détourné », précise le communiqué.

Et du coût pour l'Assurance-maladie, pour les comptes sociaux, outre l'alimentation de réseaux mafieux et le risque de recrutement de jeunes utilisateurs encore indemnes, les conséquences de ce détournement de la BHD est celui du mésusage : le BHD est utilisé en injection intraveineuse alors que la molécule a été développée pour la voie orale afin de faire rompre l’héroïnomane avec son comportement injecteur. La forme orale protège également des risques infectieux et évite le « shoot » à l’héroïne, qui joue un rôle important dans la dépendance à cette drogue (deux tiers des bénéficiaires d'un traitement substitutif (TSO) continuent à consommer de l'héroïne). 

Selon les données, 46 % des utilisateurs consomment la BHD par voie orale mais ils sont 54 % à se l'injecter. « Dans ce contexte, il convient de privilégier les génériques, moins facile à injecter du fait d'une matrice galénique insoluble plus importante », préconise l'académie. Mais surtout, poursuit-elle, « il faudrait développer la prescription de Suboxone, dont ne bénéficient actuellement que 4 % des patients sous BHD, alors qu'elle remplit le même objectif par voie orale que le Subutex, mais avec l’avantage de… rendre inopérant le "shoot" par injection intraveineuse ».

La méthadone, reste le modèle

Néanmoins, le recours à la méthadone reste le modèle de prise en charge prôné par l'Académie. C'est le « plus instructif » et celui qui permet le mieux « de clarifier l’objectif du traitement : prise en charge de l’héroïnomanie et des troubles de la personnalité et comorbidités psychiatriques associées, ou réduction des risques ». La buprénorphine reste une alternative « utile du fait de sa moindre toxicité et d’un cadre de soins plus souple » mais qui doit être prescrite avec précaution.

Du fait de son action d’agoniste morphinique partiel, il convient de la réserver à des sujets moins sévèrement atteints. De plus, sa prescription doit s'inscrire dans une stratégie de sevrage – avec prescription naltrexone, antimorphinique à longue durée d’action, en prévention des rechutes. « Une fois cette phase réussie, on peut alors envisager son remplacement par de fortes doses de buprénorphine », explique l'Académie, la substitution n'étant qu'une étape vers l'abstinence.

Enfin, l'Académie reconnaît le rôle des associations de patients dans l’accompagnement des patients et souhaite que de telles structures soient encouragées, labellisées et subventionnées. Les actions d'information sur les toxicomanies doivent être renforcées et lancées très tôt dans le système éducatif.