Adénome à prolactine : le traitement médical en première intention

Plus fréquent chez la femme, autour de la trentaine, l’adénome à prolactine est rare chez les enfants et les adolescents. Selon leur taille à l’IRM (inférieure ou supérieure à 10 mm), on distingue les microadénomes des macroadénomes. Trois types de symptômes font évoquer le diagnostic : des signes d’hypersécrétion hypophysaire (troubles des règles, galactorrhée, troubles de la libido, gynécomastie chez l’homme, infertilité) ; plus rarement, une insuffisance hypophysaire, par destruction des cellules saines par la tumeur ou compression/envahissement de la tige pituitaire ; et des signes tumoraux liés à l’envahissement ou à la compression des structures avoisinantes (céphalées et troubles visuels).

Certains adénomes à prolactine sont découverts fortuitement à l’occasion d’un scanner ou d’une IRM réalisés pour un autre motif.

Les questions à se poser

Existe-t-il une hyperprolactinémie ?

Un taux de prolactine supérieur à 20 ng/ml est pathologique. Dans les prolactinomes, ce taux est corrélé au volume. En cas de macroadénome, une prolactinémie supérieure à 200 ng/ml est en faveur d’un adénome à prolactine ; inférieure à 100 ng/ml, elle est plutôt évocatrice de compression de tige.

Cette hyperprolactinémie peut-elle avoir une autre cause ?

Faire un test de grossesse, chercher une prise médicamenteuse (neuroleptiques), une insuffisance rénale, une hypothyroïdie.

S’agit-il bien d’un adénome hypophysaire ?

La confirmation d’une hyperprolactinémie sur deux dosages itératifs nécessite une IRM avec injection de gadolinium : présence ou pas d'un adénome et sa taille, bilan d’extension précis et éventuelle complication en cas de macroadénome. Toute lésion supracentimétrique de la région sellaire peut être à l’origine d’une hyperprolactinémie par compression de tige.

L’adénome s’accompagne-t-il d’autres signes endocriniens ?

L’adénome est dit mixte quand il produit d’autres hormones (en particulier GH). Une insuffisance antéhypophysaire par compression due à un macroadénome est aussi possible.

L’adénome s’accompagne-t-il d’un syndrome tumoral ?

Céphalées et troubles visuels avec atteinte du champ visuel le plus souvent hémianopsie bitemporale et baisse de l’acuité visuelle. Un bilan ophtalmologique doit être réalisé en cas de macroadénome.

Ce qu’il faut faire

Une fois diagnostiqué, la décision thérapeutique relève de la compétence d’un centre expert (centre de référence Maladies rares hypophysaires).

Tous les adénomes hypophysaires ne sont pas nécessairement traités. La décision thérapeutique repose sur la taille de la tumeur et le retentissement de celle-ci sur la fonction gonadotrope et les fonctions antéhypophysaires.

Le traitement est médical en première intention dans la majorité des cas. Il repose sur des médicaments agonistes dopaminergiques (cabergoline principalement ou bromocriptine) qui permettent la plupart du temps une normalisation du taux de prolactine et une diminution de la taille de l’adénome. Chez la femme, le but est d’obtenir un retour des cycles menstruels et la disparition d’une éventuelle galactorrhée.

Chez les femmes sans désir de grossesse ayant un microprolactinome, en cas d’intolérance ou d’inefficacité du traitement dopaminergique, l’instauration d’une contraception œstroprogestative est une alternative, car elle corrige la carence œstrogénique générée par l’hyperprolactinémie et permet de surseoir au traitement dopaminergique.

Chez l’homme, la normalisation de la prolactinémie s’accompagne d’une correction des concentrations de testostérone et donc d’une amélioration d’éventuels troubles sexuels.

Une échographie cardiaque destinée à éliminer toute atteinte valvulaire est nécessaire avant instauration d’un traitement au long cours par dopaminergique. Les patients et leur entourage doivent également être informés des risques de troubles du comportement avec ces médicaments.

La rémission après arrêt est rapportée dans environ 30 % des cas de microprolactinomes, après au moins trois ans de traitement, et sous réserve d’une surveillance clinique et/ou biologique maintenue toute la vie.

Le traitement chirurgical (ablation par voie transsphénoïdale) peut être discuté en première intention dans les microadénomes (90 % de guérison définitive) à condition d’être réalisé dans un centre expert. Dans les macroadénomes, l’indication chirurgicale est discutée après le traitement médical ayant permis la réduction de la taille de l’adénome.

Un traitement chirurgical peut être proposé, en première intention, dans les adénomes mixtes, en cas de refus ou de difficultés à suivre un traitement au long cours, de désir de grossesse avec adénome volumineux, d’intolérance médicamenteuse persistante et gênante.

Ce qu’il faut retenir

L’adénome à prolactine est une tumeur rare dont la prise en charge relève d’un centre expert.

Les agonistes dopaminergiques constituent le socle du traitement.

La chirurgie peut être envisagée en première intention dans les microadénomes.

La surveillance après rémission est nécessaire au long cours.

D’après un entretien avec le Pr Frédéric Castinetti, hôpital de la Timone à Marseille