La Haute Autorité de santé (HAS) et l'Institut national du cancer (INCa) publient de nouvelles recommandations sur les chimiothérapies à base de fluoropyrimidines (5-fluorouracile et capécitabine). Employées notamment dans les cancers digestifs, mammaires et ORL, celles-ci peuvent être à l'origine de toxicités sévères, voire létales. Certaines de ces toxicités sont dues à un déficit complet ou partiel en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD), une enzyme impliquée dans l'élimination des fluoropyrimidines.
La mesure de l'uracilémie recommandée
En février 2018, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) recommandait d'effectuer une recherche systématique d'un déficit en DPD avant l'instauration d'un traitement à base de fluoropyrimidines. La HAS et l'INCa précisent les nouvelles modalités de cette recherche, en préconisant le recours à la mesure de l'uracilémie (concentration plasmatique de l'uracile).
Jusque-là, le déficit en DPD était évalué par deux types d'examens sanguins : la mesure de l'activité de l'enzyme par phénotypage (mesure de l'uracilémie ou calcul du ratio dihydrouracile/uracile) ou la recherche de variants du gène DPD par génotypage. Toutefois, cette dernière technique présente notamment un risque de faux positifs. Il n'existait alors aucun consensus sur la conduite à tenir.
Afin d'identifier de manière prioritaire les patients présentant un déficit complet en DPD, et donc les plus à risque, et au vu de l'analyse critique de la littérature et de la position d'un panel d'experts, la HAS et l'INCa estiment que la mesure de l'uracilémie est l'examen qui répond le mieux aux attentes.
Des mesures de prélèvement strictes
Le déficit complet est défini par une valeur supérieure à 150 ng/l d'uracile. Le traitement par fluoropyrimidines est alors contre-indiqué. Si toutefois aucune autre option n'est envisageable, des doses très réduites peuvent être instaurées.
Une valeur comprise entre 16 et 150 ng/ml évoque un déficit partiel, qui nécessitera une adaptation du protocole.
Pour assurer la fiabilité de la mesure de l'uracilémie, des précautions strictes sont à prendre entre le prélèvement et l'analyse des résultats, telles que le respect de la chaîne du froid. Par ailleurs, le délai de rendu des résultats ne devrait pas excéder 10 jours, afin de ne pas retarder la mise en place du traitement.
La HAS et l'INCa rappellent que l'évaluation du déficit en DPD ne permet pas de prévenir toutes les toxicités, puisque toutes ne sont pas liées à cette enzyme.
Ces nouvelles recommandations remplacent celle de l’ANSM. Elles « sont susceptibles d’évoluer en fonction de la mise à disposition de nouvelles données jugées de niveau de preuve suffisant pour justifier leur actualisation », précisent la HAS et l'INCa.
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