Radiothérapie

Des outils innovants pour de nouvelles indications

Publié le 15/01/2018
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Dosimétrie

Dosimétrie

Si un effort majeur a été réalisé pour mettre en place un contrôle de qualité maximal des traitements, de nouvelles indications ont également vu le jour grâce à ces nouvelles technologies, mais surtout le taux de complications a clairement diminué.

Développement de la radiothérapie conformationnelle en modulation d’intensité (RCMI) 

En modulant la fluence particulaire au sein du faisceau, il est possible d’adapter de manière très précise, millimétrique, la dose délivrée aux volumes-cibles et de diminuer d’autant celle reçue par les organes critiques. Cette préservation des tissus sains est particulièrement probante dans les cancers de la tête et du cou, où la RCMI est devenue systématique et permet d’atténuer très nettement la xérostomie et la fibrose (2). Dans les cancers de la prostate, les rectites radiques ne se voient quasiment plus et la dose délivrée peut être augmentée afin d’améliorer le contrôle tumoral. Dans le cadre d’un essai randomisé, elle obtient les mêmes résultats que la chirurgie (essai PROTECT [3]). Le contrôle quotidien de la position de la cible via un scanner embarqué sur l’accélérateur augmente encore la précision (radiothérapie guidée par l’image). De même, les techniques de synchronisation respiratoire se sont développées. La grande précision de ces techniques permet d’envisager de délivrer des doses plus fortes par séances (hypofractionnement), ce qui diminue leur nombre et donc les déplacements du patient : cette approche est démontrée dans les cancers du sein et de la prostate.

Délinéations du volume-cible

Grâce aux progrès de l’imagerie (TEP-scan et l’IRM), la définition des tumeurs s’est grandement améliorée. Il est maintenant possible en routine de fusionner ces nouvelles images avec les scanners de dosimétrie et de délinéer les tumeurs de manière beaucoup plus précise. C’est en particulier le cas dans les tumeurs cérébrales, qu’elles soient primitives ou secondaires, lorsque l’IRM est irremplaçable ou dans les tumeurs bronchiques où l’extension tumorale est au mieux définie par le TEP-scan : ceci améliore à la fois le contrôle tumoral et la tolérance de l’irradiation.

La radiothérapie stéréotaxique (RTST)

Elle consiste à délivrer sur des volumes très restreints de très fortes doses en deux ou trois fractions, dont l’effet biologique est majeur et n’est pas encore tout à fait compris (effet vasculaire et/ou immunologique associé à l’effet cytotoxique direct). Elle peut maintenant être réalisée sur des accélérateurs classiques, et non plus uniquement sur des machines dédiées de type Cyberknife. Elle réclame cependant une grande précision dans le positionnement et la reproductibilité des faisceaux. C’est une technique de choix pour traiter par exemple les métastases cérébrales : elle permet un contrôle local de celles-ci dans plus de 90 % des cas sans altération majeure des fonctions cognitives. La place de la RTST dans la prise en charge de la maladie métastatique est en cours d’évaluation (4). Elle offre une alternative curative, dans les cancers bronchiques de stade I,chez les patients inopérables et donne d’excellents résultats dans les carcinomes hépatocellulaires difficilement voire non opérables.

Les avancées technologiques de la radiothérapie ont augmenté notablement ses indications : par exemple dans le cancer de prostate, où elle fait jeu égal avec la chirurgie, ou dans la prise en charge des métastases à visée curative par stéréotaxie. La prise en charge de tout cancer nécessite plus que jamais une approche multidisciplinaire. En particulier, l’association de la radiothérapie avec l’immunothérapie apparaît particulièrement prometteuse.

Chef du service de cancérologie et radiothérapie, hôpital Saint-Louis (Paris)
(1) Citrin DE. N Engl J Med. 2017;377(11):1065-75
(2) Marta GN et al. Radiother Oncol. 2014;110(1):9-15
(3) Hamdy FC et al. N Engl J Med. 2016;375(15):1415-24
(4) Desai NB et al. Br J Radiol. 2017;90(1070):20160500

Pr Christophe Hennequin

Source : Bilan Spécialiste