Des progrès majeurs

Environ 90% des 50 000 cancers de la prostate diagnostiqués par an le sont à un stade localisé et pour l’essentiel, ce sont des formes peu agressives de bon pronostic. Le cancer de la prostate localisé évolue généralement lentement et soit il est traité localement, soit une surveillance active est mise en place. En revanche, le cancer de la prostate métastatique, d’emblée ou après rechute, a longtemps été de pronostic très sombre. Aujourd’hui, différentes possibilités de traitement ouvrent la voie à de nouveaux espoirs. 

Un arsenal thérapeutique étoffé dans les années 2010

« La première révolution thérapeutique dans la prise en charge du cancer de la prostate métastatique résistant à la castration a eu lieu en 2004 avec l’apparition du docétaxel. C’était le premier progrès depuis plus de 60 ans, souligne le Pr Karim Fizazi (Institut Gustave Roussy). Depuis 2010, l’arsenal thérapeutique s’est étoffé et de nouveaux traitements sont apparus dans les formes graves en échec de l’hormonothérapie traditionnelle et de la chimiothérapie par docétaxel. Et plusieurs de ces médicaments ont montré une efficacité encore plus nette si on les utilise plus tôt ». Ce sont l’acétate d’abiratérone, l’enzalutamide et le cabazitaxel.

L’abiratérone est une hormonothérapie de nouvelle génération qui empêche la production d’androgènes par les glandes surrénales et la cellule cancéreuse elle-même. L’enzalutamide est un inhibiteur des récepteurs aux androgènes qui a le même degré d’efficacité que l’abiratérone. « Ces deux médicaments entraînent un bénéfice en survie globale chez des patients métastatiques résistants à la castration, soit plus de 8 000 patients par an qui auparavant décédaient rapidement » déclare le Pr Karim Fizazi. Le cabazitaxel est une autre chimiothérapie qui a montré son efficacité chez les patients en échec de traitement par le docetaxel. 

« Puis, est apparu dans les années 2012-2013, la radiothérapie avec le radium 223, une substance radioactive qui cible les métastases osseuses. Malheureusement, ce traitement n’est toujours pas pris en charge en France, seul pays en Europe dans ce cas… » précise le Pr Karim Fizazi.

« Ces quatre traitements apparus dans les années 2010 ont montré qu’ils augmentaient la survie de manière significative tout en améliorant la qualité de vie chez des patients en échec de castration et de chimiothérapie ».

Vers une utilisation plus précoce des nouveaux traitements

En 2014, on a pu montrer que l’utilisation précoce de l’abiratérone et de l’enzalutamide chez des patients résistants à la castration, n’ayant pas encore reçu de chimiothérapie était encore plus bénéfique.

Puis, plus récemment en 2017, l’étude LATITUDE a démontré que l’administration de l’abiratérone chez des patients diagnostiqués d’emblée d’un cancer métastatique (environ 5 à 10 % des patients en France), en plus d’une hormonothérapie conventionnelle diminuait de 38 % du risque de décès. Ces résultats ont été confirmés dans l’essai clinique STAMPEDE. « L’abiratérone a obtenu une AMM dans cette indication et devrait être bientôt rembousée. Enfin, dernièrement chez les patients résistants à la castration, mais dont le cancer n’est pas encore métastatique, deux inhibiteurs des récepteurs aux androgènes de nouvelle génération, l’enzalutamide (étude PROSPER) et l’apalutamide (étude SPARTAN) ont montré que s’ils étaient utilisés plus tôt dans le cours de la maladie, ils permettaient de diminuer d’environ 70 % le risque d’apparition de métastases. Ils sont en attente d’AMM », déclare le Pr Karim Fizazi.

Les pistes d’avenir

Plusieurs pistes prometteuses sont explorées. Tout d’abord, des médicaments, en cours d’évaluation, qui cibleraient davantage l’axe du récepteur aux androgènes.

Une deuxième piste consiste à cibler une protéine souvent surexprimée par les cellules tumorales prostatiques : le PSMA. « La thérapie par des anticorps monoclonaux radiomarqués qui ciblent l’antigène membranaire spécifique de la prostate PSMA a été inventée en Allemagne et une étude à large échelle devrait prochainement débuter en France » ajoute le Pr Karim Fizazi.

« La voie de l’immunothérapie est également à l’étude. Elle semble bien marcher chez une minorité de patients (10 %) ».

Enfin, à peu près 10 % des patients atteints de cancer de la prostate métastatiques présentent une mutation germinale et/ou somatique de BRCA 2. Ainsi, l’utilisation d’inhibiteurs de PARP, enzymes nécessaires à la réparation efficace des cassures de l’ADN, est actuellement en évaluation avec des résultats préliminaires prometteurs.