Lors du dernier congrès de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) fin mai 2020, les résultats de l’étude JAVELIN Bladder 100, présentés en session plénière, avaient été très remarqués. En effet, ils venaient enfin contraster avec une série d’essais négatifs évaluant, en association, différentes immunothérapies (durvalumab, pembrolizumab, atezolizumab…) en première ligne métastatique des cancers urothéliaux.
Un gain de 7 mois en survie globale
L’essai de phase III JAVELIN Bladder 100 a inclus 700 patients atteints de carcinome urothélial métastatique, ayant une maladie contrôlée (stable, réponse complète ou partielle) suite à 4 à 6 cycles de chimiothérapie de première ligne par sel de platine (cisplatine ou carboplatine) et gemcitabine (1). Après 4 à 10 semaines, les patients recevaient des soins de support, associés pour moitié d’entre eux à l’avelumab. « L’objectif est de prolonger l’effet du contrôle de la maladie », explique la Dr Constance Thibault (HEGP, Paris) concernant cette stratégie de « switch maintenance », qui consiste à proposer un traitement d’entretien différent à la suite du protocole initial.
Les résultats mettent en évidence une augmentation significative de la survie globale sous avelumab, de 7 mois : 21,4 versus 14,3 mois (HR = 0,69, p = 0,001). « L’avelumab en traitement d’entretien permet un bénéfice majeur en survie globale, rarement observé dans les cancers urothéliaux », souligne la Dr Thibault. Le risque de décès est ainsi réduit de 31 %. Le bénéfice était également observé dans le sous-groupe de patients PD-L1+ et, dans l’ensemble, indépendamment du sel de platine reçu et de la réponse à la première ligne de chimiothérapie. La survie sans progression atteignait 3,7 mois avec l’avelumab (versus 2 mois, HR = 0,62). Avec 47 % de toxicité sévère (grade3-4) et 7 % d’effets secondaires de grade 3 immuno-médiés, « la tolérance de l’avelumab semble largement acceptable », ajoute la Dr Thibault.
Vers un nouveau traitement de référence, déjà disponible
Dans les cancers urothéliaux, « l’avelumab en monothérapie est le nouveau standard de traitement après chimiothérapie de première ligne en cas de maladie contrôlée », reconnaît la Dr Constance Thibault. Parmi les 13 000 nouveaux cas de cancers urothéliaux par an, « 1 000 à 1 500 patients pourraient être concernés par ce traitement », évalue la Pr Nadine Houédé (CHU de Nîmes).
Suite à la présentation fin mai des résultats de l’essai, une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) a été mise en place dès le mois de juillet 2020. « Elle a permis à environ 400 patients de bénéficier précocement du traitement », précise la Dr Thibault. Le 21 janvier, l’AMM européenne a été accordée à l’anti-PDL1, qui reste accessible et pris en charge dans le cadre de l’ATU jusqu’en mars, avant de bénéficier d’une post-ATU jusqu’à l’obtention de son prix.
En concordance avec l’AMM, les recommandations de l’European Society of Medical Oncology (ESMO) et de l’Association française d’urologie (AFU) intègrent dorénavant l’avelumab en traitement d’entretien de première ligne, pour un cancer urothélial contrôlé suite à une chimiothérapie d’induction à base de sel de platine (cisplatine ou carboplatine associé selon les cas à la gemcitabine). « En tant que société savante, on recommande une durée de 18 à 24 mois de traitement », précise la Pr Houédé.
Et à l’avenir ?
Parmi les nouvelles pistes thérapeutiques évaluées dans les tumeurs urothéliales, « il existe des petites molécules (antibody-drug conjugates, ADC), anticorps couplés avec un produit cytotoxique, qui permettent d’atteindre directement le cœur de la cellule tumorale », révèle la Pr Houédé. Des anti-EGFR sont également en développement pour les 25 % de patients concernées par la mutation de l’EGFR. « Il y a aussi beaucoup d’essais d’immunothérapie en périopératoire ou dans les tumeurs superficielles de vessie pour limiter le risque de récidive », souligne la Pr Houédé.
D’après la conférence de presse de l’alliance Merck-Pfizer, avec l’intervention de la Pr Nadine Houédé (CHU Caremeau, Nîmes) et la Dr Constance Thibault (hôpital européen Georges Pompidou, HEGP, Paris), le 10 février 2021
(1) Powles T, Park SH, Voog E, et al. Avelumab maintenance therapy for advanced or metastatic urothelial cancer. N Engl J Med. 2020;383:1218-1230.
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