Fièvres et syndromes inflammatoires prolongés d’origine indéterminée

Définition

Définitions d’une fièvre d’origine indéterminée.

Petersdorf et Beeson ont défini la première fois en 1961 une fièvre d’origine indéterminée (FOI) comme une fièvre supérieure à 38,3 °C, objectivée à plusieurs reprises, évoluant depuis au moins trois semaines et dont la cause reste inconnue après une semaine d’investigations hospitalières. L’évolution de l’exercice médical a entraîné une modification du dernier critère en 1991 : absence de diagnostic après trois jours d’hospitalisations ou 3 consultations externes. Il est à noter que depuis cette date, les fièvres d’origine indéterminée survenant dans le contexte d’une immunodépression ou d’une « nosocomialité » sont individualisées par rapport aux FOI « classiques » .

Récemment, Bleeker- Rovers et coll. ont donc proposé les critères suivant pour définir une FOI : 1) fièvre supérieure à 38,3 °C, objectivée au moins 2 fois ; 2) évolution depuis plus de trois semaines ; et 3) absence de diagnostic étiologique après réalisation d’un interrogatoire systématique, d’un examen clinique complet et une série d’examens complémentaires incluant : vitesse de sédimentation, protéine C réactive (CRP), hémoglobine, numération plaquettaire et leucocytaire, formule leucocytaire, électrolytes, créatininémie, protidémie, électrophorèse des protéines sériques, phosphatases alcalines (PAL), aspartate aminotransférases (ASAT), alanine aminotransférases (ALAT), lactate déhydrogénase (LDH), créatine kinase (CPK), anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, bandelette urinaire, au moins 3 hémocultures, examen cytobactériologique des urines, radiographie du thorax, échographie ou scanner de l’étage abdomino-pelvien et intradermo-réaction à la tuberculine. Le choix des examens complémentaires utilisés dans cette définition peut être discuté entre autres l’absence d’échographie cardiaque, des dosages de la TSH et de la procalcitonine ou l’absence des sérologies virales courantes.

Causes

Causes des fièvres et syndromes inflammatoires d’origine indéterminée.

Le diagnostic étiologique des FOI et SIPOI reste un challenge pour le médecin interniste. Malgré l’amélioration des techniques de microbiologie et la mise à disposition de nouvelles techniques d’imagerie comme la 18F-FDG-TEP, une cause n’est identifiée que dans environ 50 % des cas. Ainsi dans les séries européennes les plus récentes, un diagnostic étiologique est déterminé dans 50 à 81 % des cas de FOI et SIPOI. Au cours des dernières années, les maladies inflammatoires non infectieuses sont devenues la cause la plus fréquente de FOI et SIPOI au dépend des maladies infectieuses et des diverses néoplasies. Les causes identifiées dans les études européennes sont répertoriées dans le tableau 1. Comme celui-ci l‘illustre, les maladies inflammatoires non infectieuses représentent actuellement l’étiologie la plus fréquente : 8 à 46 % des cas, suivies par les causes infectieuses : 11 à 44 % des cas et enfin néoplasiques : 6 à 21 % des cas (2-10). Dans ce contexte, la 18F-FDG-TEP est utile au diagnostic final dans environ 30 à 50 % des cas.

Conduite à tenir

Conduite à tenir pratique devant une fièvre et/ou un syndrome inflammatoire d’origine indéterminée.

En pratique, la démarche qui semble s’imposer à l’ère de la médecine factuelle mais aussi de celle de la rentabilité diagnostique et économique est : 1) la réalisation d’une anamnèse rigoureuse et exhaustive ; 2) la réalisation d’un examen clinique minutieux ; 3) la mise en œuvre d’une série d’examens complémentaires biologiques « obligatoires » et d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien ; et 4) en fonction du contexte et/ou de la présence de signes d’appel, la réalisation systématique d’examens invasifs type biopsie d’artère temporale chez le sujet âgé, fibroscopie bronchique avec lavage chez les migrants de zone à risque de BK, gastroscopie avec biopsie de D2 et PCR de Trophyrema… (tableau 2). Chez les patients atteints de FOI ou de SIPOI dont l’état général s’altère rapidement, a fortiori si le pronostic vital paraît engagé à court terme, un traitement d’épreuve est à discuter en fonction du contexte clinique : corticothérapie, quadrithérapie antituberculeuse…

Références pour approfondir le sujet :

- E.M. de Kleijn, J.P. Vandenbroucke, J.W. van der Meer. Fever of unknown origin (FUO). I A. prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed epidemiologic entry criteria. The Netherlands FUO Study Group. Medicine (Baltimore) 1997 ; 7 : 392-400.

- S. Vanderschueren, D. Knockaert, T. Adriaenssens, W. Demey, A. Durnez, D. Blockmans, H. Bobbaers. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin : the challenge continues. Arch Intern Med 2003 ; 163 : 1033-41.

- L. Federici, C. Blondet, A. Imperiale, J. Sibilia, J.L. Pasquali, F. Pflumio, B. Goichot, G. Blaison, J.C. Weber, D. Christmann, A. Constantinesco, E. Andrès. Value of (18) F-FDG-PET/CT in patients with fever of unknown origin and unexplained prolonged inflammatory syndrome : a single centre analysis experience. Int J Clin Pract 2008 ; Epub ahead of print.