La chimiothérapie de première ligne prolongée

JUSQU’EN 2007, la stratégie thérapeutique du CBNPC avancé comportait une chimiothérapie de première ligne associant le cisplatine et un agent de troisième génération, suivie par une période de surveillance. En cas de progression, les options étaient limitées et aucun des protocoles proposés n’émergeait comme référent, explique le Dr Éric Dansin (centre Oscar Lambret, Lille). Avec cette stratégie du stop and go (ou watch and see), « 50 % des patients progressent dans les deux mois suivant l’arrêt du traitement et un tiers n’accède jamais au traitement de deuxième ligne ». Elle donne une médiane de survie de l’ordre de 8-9 mois. Le constat d’une relation entre la durée de contrôle de la maladie et la survie est à l’origine du concept de maintenance qui consiste à prolonger la chimiothérapie de première ligne soit avec un des agents utilisés en première intention (maintenance de continuation), soit en introduisant une autre molécule (switch maintenance). L’objectif est de maintenir le bénéfice obtenu par la chimiothérapie d’induction.

Une meilleure survie sans progression.

Le traitement de maintenance dans les CBNPC avancés peut être effectué avec une thérapie ciblée (bevacizumab, ertlotinib) ou une monothérapie par gemcitabine ou pemetrexed. Un bénéfice significatif en termes de survie a été mis en évidence par l’étude JMEN chez les patients présentant un CBNPC non épidermoïde et ayant bénéficié du pemetrexed en switch maintenance (1). Leur médiane de survie atteint 13,4 mois contre 10,6 mois dans le groupe placebo. Cet agent a également fait ses preuves en maintenance de continuation : les résultats de l’analyse intermédiaire de l’essai PARAMOUNT (88 % des 939 patients inclus), présentés à l’ASCO 2011, sont en faveur du pemetrexed (2). La médiane de survie dans le groupe traité par pemetrexed administré après un traitement d’induction par cisplatine-pemetrexed, en association à des soins de support, est de 3,9 mois contre 2,6 mois sous placebo, avec une diminution de 36 % du risque de progression (2). Comme l’indique l’analyse en sous-groupes, tous les patients en tirent bénéfice. Les patients traités par pemetrexed présentant davantage d’effets indésirables de grades 3 et 4 (fatigue, anémie, neutropénie) que ceux sous placebo, mais les données disponibles montrent que ce traitement de maintenance n’a pas d’impact défavorable sur leur qualité de vie. Attendus en 2012, les résultats définitifs de l’étude permettront de savoir s’il existe également un bénéfice sur la survie globale.

L’introduction de la maintenance comme une option importante à l’issue d’un traitement d’induction implique une modification de la communication avec le patient, note le Dr Dansin en rappelant que le CBNPC métastatique représente près de 40 % cas des cas de cancers bronchiques.

Conférence de presse organisée par Lilly avec la participation de Véronique Schmitt (BU Lilly oncologie).

(1) Ciuleanu T et al. Lancet 2009 ; 374 : 1 432-40.

(2) Paz-Ares LG et al. J Clin Oncol 2 011 ; 29 : (suppl ; abstr CRA7510).