L’enjeu du ganglion sentinelle dans le cancer de l’endomètre

« C’EST UNE très belle étape dans la compréhension du cancer de l’endomètre, s’exclame dans un entretien avec " le Quotidien " le Pr Émile Daraï, chirurgien gynécologue à l’hôpital Tenon, Paris, et principal auteur d’une étude multicentrique française sur l’intérêt du ganglion sentinelle (GS) dans les tumeurs I-II de la classification FIGO. Le ganglion sentinelle a toutes les chances d’améliorer la prise en charge des patientes présentant un cancer endométrial à risque faible ou intermédiaire. » Alors que la lymphadénectomie systématique a été récemment remise en cause, la technique apparaît comme le compromis idéal avec l’absence de curage ganglionnaire.

Performance de l’immunohistochimie

Plus encore, la technique spécifique du GS, c’est-à-dire l’ultrastadification associée à l’immunohistochimie, se révèle être plus performante. Le GS permet de détecter ainsi 11 à 15 % des micrométastases passées inaperçues à l’anapath traditionnelle. « Or, la présence de micrométastases est un facteur important de récidive pelvienne et à distance, précise le spécialiste. Cet élément détermine la décision médicale concernant la nécessité d’un traitement adjuvant, radio ou chimiothérapie. Le GS donne l’information sans augmenter les risques de lymphœdème et de lymphœcèle. »

Neuf centres français participants ont inclus 133 patientes ayant un cancer de l’endomètre au stade I-II de la classification FIGO. Une lymphoscintigraphie était réalisée la veille de l’intervention. Pour chacune des patientes, la procédure chirurgicale consistait à extraire le GS visualisé après injection au bleu, puis à compléter la lymphadénectomie pelvienne. Le GS était analysé en coupes sériées avec immunohistochimie, les autres ganglions à l’aide de la technique traditionnelle. « La technique du GS nécessite un environnement particulier, détaille le Pr Daraï. Il y a besoin d’un service de médecine nucléaire à proximité et d’une sonde gamma endoscopique en salle d’opération. Bien sûr le chirurgien doit être formé, sans que ce soit pour autant un geste hautement technique. »

Micrométastase au GS

La valeur prédictive négative et la sensibilité se sont révélées de 100 % pour la technique. « Si le GS révèle une micrométastase a posteriori, il y a peu de risque pour que d’autres ganglions soient envahis, précise le chirurgien. Il n’y a donc pas d’indication à compléter le curage. Cette information va peser en revanche dans le choix du traitement adjuvant. » À noter qu’une macrométastase est détectée d’emblée à l’examen extemporané. Dans ce cas, la conversion vers la lymphadénectomie est réalisée en cours d’intervention. «Il est difficile de classer correctement un cancer avant chirurgie, explique le Pr Daraï. La biopsie endométriale et l’imagerie par IRM permettent simplement de parler de stade FIGO présumé. Près de 30 à 40 % des grades I s’avèrent être des grades II. Et près d’un tiers des stades Ia à l’IRM sont en réalité plus évolués. Si le ganglion sentinelle est positif, la tumeur passe automatiquement d’un grade I-II au grade III. »

Les choses bougent beaucoup dans le cancer de l’endomètre depuis quelques années. « L’INCa s’est prononcé cette année en faveur de l’abandon de la lymphadénectomie systématique dans les stades présumés précoces, explique le Pr Daraï. Selon deux essais randomisés récents, en effet, le curage ganglionnaire ne modifie ni la récidive ni la survie et, ce, au prix d’une morbidité non négligeable. Le Pr Querleu co-auteur, et moi-même, qui avons participé au groupe de travail de l’INCa, allons faire appel pour que nos données soient prises en compte dans les recommandations à l’avenir. »

The Lancet Oncology, publié en ligne le 12 avril 2011. DOI:10.1016/S1470-2045(11)70070-5.