Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) ont été présentées à l'occasion de leur congrès annuel qui s'achève aujourd'hui. Y est actée notamment l'entrée de l'empagliflozine et de la dapagliflozine dans l'arsenal thérapeutique comme traitement de première intention, aux côtés des IEC-ARA2, du sacubritril-valsartan, des bêtabloquants et des antialdostérones, associés aux traitements diurétiques.
L'empagliflozine (commercialisée sous le nom de Jardiance par Boehringer Ingelheim) et la dapagliflozine (commercialisée en France sous le nom de Forxiga par AstraZeneca), sont des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose GLT2, initialement développés contre le diabète de type 2. À la suite de résultats de plusieurs études, il a été constaté un effet sur l'insuffisance cardiaque. À la fin de l'année 2020, Forxiga a obtenu une AMM dans cette indication, de même que Jardiance.
Les nouvelles données d'EMPEROR
Au cours du congrès de l'ESC, les résultats de l'étude EMPEROR-Preserved ont renforcé cette conviction. Publiés dans « The New England Journal of Medicine », ces résultats présentés en session « Hot Line » par le Pr Stefan Anker (hôpital universitaire de la Charité de Berlin) font état de la diminution du risque de décès et d'hospitalisation chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection supérieure à 40 % traités par 10 mg par jour d'empagliflozine, par rapport à ceux ayant reçu un placebo, en association au traitement standard conventionnel.
Au cours de cette étude randomisée, 5 988 patients symptomatiques, diabétiques ou non, ont été recrutés. La concentration en NT-proBNP devait être de plus de 300 pg/ml chez les patients sans fibrillation atriale, et de plus de 900 pg/ml chez ceux avec fibrillation atriale. Au cours des 26 mois de suivi, 415 des 2 997 patients sous empagliflozine sont décédés ou ont été hospitalisés (13,8 %) contre 511 des 2 991 patients du groupe placebo (17,1 %). Il fallait traiter 31 personnes pendant 26 mois pour éviter un décès ou une hospitalisation.
Au cours de la même session, a été présentée une analyse des résultats combinés des études EMPEROR-Preserved et EMPEROR-Reduced (portant sur des patients plus sévères, avec une fraction d’éjection inférieure à 40 % et déjà évoquée dans nos pages). Dans l'ensemble, l'empagliflozine est associé à une réduction de 30 % de la morbimortalité, avec un effet plus prononcé quand la fraction d'éjection est inférieure à 65 %. Quand cette dernière se situe dans la fourchette comprise entre 40 et 60 %, le bénéfice de l'empagliflozine est plus important que celui de l'association sacubitril/valsartan, comparé au valsartan seul dans l'étude PARAGON-HF.
L'analyse a également démontré que le risque de complication rénale est plus faible dans l'étude EMPEROR-Reduced que dans l'étude EMPEROR-Preserved.
Le concept de « midly reduced »
Dans la nouvelle mouture des recommandations, la définition de l’insuffisance cardiaque ne change pas, mais on assiste à l'apparition du concept d’insuffisance cardiaque « midly reduced », en remplacement de l'insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) « mid range », définie par une fraction d'éjection comprise entre 41 et 49 %. Pour cette catégorie de patients, le seul traitement recommandé avec un haut niveau de preuve est le traitement diurétique à visée symptomatique.
La définition de l’IC repose toujours sur le niveau de la FEVG : altérée (≤ 40 %, dite Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF), moyennement altérée (41-49 %, maintenant appelée « midly reduced » et non plus « mid range », HFmrEF), et préservée (≥ 50 %, dite HFpEF).
En ce qui concerne le diagnostic, la première étape reste la mesure de la BNP ou de la NT-proBNP (avec un seuil de respectivement 35 et 125 pg par mL), suivie d'une exploration échocardiographique. L'IRM cardiaque est recommandée chez les patients chez qui l’échographie n'est pas très conclusive, ou si l'on suspecte une comorbidité (sarcoïdose, hémochromatose, non-compaction ventriculaire gauche, amylose…). Le cathétérisme cardiaque droit peut être utilisé si la fraction d’éjection préservée est difficile à prouver.
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