Diurétiques de l'anse : le furosémide reste indétrôné

TRANSFORM-HF est un vaste essai randomisé ouvert, comparant le furosémide à un diurétique de l'anse de nouvelle génération, le torsémide. Il a été mené dans 60 hôpitaux américains, chez des sujets hospitalisés pour IC, quelle que soit leur fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), chez lesquels la prescription à long terme d'un diurétique était prévue en sortie.

Plus de 28 000 patients à l’étude

Au total, plus de 28 000 patients de 65 ans d'âge moyen (dont 37 % de femmes) ont été recrutés entre juin 2018 et mars 2022, et randomisés avant leur sortie. Les posologies de furosémide et torsémide étaient laissées à l'appréciation du clinicien, sur la base conseillée d'une « conversion » de 1 g/jour de torsémide pour 2 à 4 g/jour de furosémide. Dans cet essai pragmatique, les patients n'ont eu aucune visite de suivie, mais avaient des entretiens téléphoniques à 30 jours, 6 et 12 mois. Le critère primaire portait sur les décès à trois mois (base de données nationale : NDI). Les réhospitalisations et mortalités à douze mois constituent un des critères secondaires.

Pas de baisse de la mortalité, ni des réhospitalisations

Le torsémide présente, entre autres avantages, une meilleure biodisponibilité. Il réduit l'activation du système rénine-angiotensine (SRA) et, sur modèle animal, fait reculer le remodelage myocardique. De petites études randomisées avaient montré un avantage sur le furosémide, en termes d'hospitalisations et de qualité de vie. Deux études plus vastes, non randomisées, montraient une réduction de 50 % de la mortalité à neuf mois. Mais l'essai TRANSFORM-HF vient contrecarrer les espoirs. En effet, il ne montre pas de différence significative en termes de mortalité, entre les deux bras à 30 mois (26,1 % sous torsémide versus 26,2 % dans le groupe furosémide). Il en est de même à 12 mois concernant les décès ou réhospitalisations (47 % versus 49 %). Ces résultats sont homogènes dans tous les sous-groupes préspécifiés (en fonction de l’âge, sexe, race/ethnie, FEVG, prise de diurétique, classe IC NYHA, pression artérielle systolique, filtration glomérulaire, diabète, anti-aldostérone, durée de l'IC).

Des leçons à méditer

« Les diurétiques de l'anse ont un effet symptomatique. S'ils améliorent les patients congestifs, ils présentent des effets hémodynamiques (vasoconstriction) et neurohormonaux (activation du SRA) potentiellement délétères. Le bénéfice du furosémide (introduit en 1964), 19^e médicament le plus prescrit aux États-Unis, ne repose que sur sept études randomisées rassemblant moins de 500 patients. Ainsi, on peut se demander : quel diurétique privilégier en routine dans l'IC ? rappelle la Dr Michelle Kittleson (centre médical Cedars-Sinai, Los Angeles). Aujourd'hui, cette étude pragmatique, ouverte à tous les insuffisants cardiaques (exceptés ceux sous dialyse ou avec une espérance de vie limitée), montre deux points importants. Premièrement, malgré les avantages mécanistiques putatifs et l'optimisme issu d'études non randomisées, le torsémide échoue dans un essai randomisé de supériorité. Cela doit nous rappeler de nous méfier des arguments physiopathologiques, des critères intermédiaires et des essais non randomisés. Deuxièmement, cette étude, bien que négative, est très importante en pratique clinique. Elle clôt la discussion et nous rappelle de rester concentrés sur le plus important en clinique, le patient, davantage que sur les mérites relatifs de tel ou tel diurétique de l'anse ».

(1) Mentz RJ et al. Effect of torsemide vs furosemide after discharge on all-cause mortality in patients hospitalized with heart failure. The TRANSFORM-HF randomized clinical trial. JAMA 2023;329:214-23.
(2) Kittleson MM. TRANSFORM-HF—CanWe Close the Loop on Diuretics in Heart Failure? JAMA 2023;329:211-3.