Revascularisation guidée par FFR : de multiples bénéfices

Définir l'étiologie de l’IC est utile pour améliorer son traitement et en particulier pour la décision de revascularisation car une maladie coronarienne est souvent liée à la diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG). Chez les patients présentant une FEVG réduite et une coronaropathie, l'indication d'une revascularisation est souvent controversée. L'imagerie de stress non invasive, chez les patients atteints de coronaropathie et d’IC avec FE réduite, a une indication de classe IIb pour indiquer une revascularisation.

La mesure de la Fractional Flow Reserve (FFR) consiste à déterminer le rapport entre le débit sanguin maximal pouvant être atteint dans une artère coronaire malade et le débit maximal théorique dans une artère coronaire normale. Une FFR de 1,0 est largement accepté comme normale. Une FFR inférieur à 0,75-0,80 est généralement considéré comme associé à une ischémie myocardique. La FFR est facilement mesurée pendant l'angiographie coronarienne de routine, en utilisant un guide de pression pour calculer le rapport entre la pression coronarienne distale à une sténose de l'artère coronaire et la pression aortique dans des conditions d'hyperémie myocardique maximale.

Vers une nouvelle stratégie de revascularisation

Les mesures de FFR chez des patients pluritronculaires sont associées à une reclassification significative de la gravité de certaines sténoses angiographiques (1). Dans une récente étude menée par Di Gioia et al (2), parmi les 22 % de patients présentant une coronaropathie angiographique significative, la FFR a suggéré qu'aucune des sténoses épicardiques n'induisait d’ischémie réversible. En outre, le taux de patients atteints de maladie tritronculaire a diminué de 36 % à 15 % après FFR. Ce reclassement a été associé à une augmentation des traitements médicaux et à moins de pontages dans le groupe guidé par FFR, par rapport à celui guidé par l’angiographie seule.

Des résultats cliniques avérés

La stratégie de revascularisation guidée par FFR s'est avérée bénéfique sur les résultats cliniques chez les patients dont la fonction systolique est préservée (3). Dans une population de patients présentant une FEVG réduite (2), elle a montré des taux élevés d’évènements cardiaques et de décès toutes causes, conformément à ce qui était connu dans cette population (4). La différence significative en nombre d’événements est essentiellement notée dans la première année. Dans l'essai STITCH, moins de décès ont été signalés à 10 ans lorsque les patients atteints de coronaropathie sévère et de FEVG < 35 % étaient traités par pontages coronariens par rapport à un traitement médical. Cet avantage n'a commencé à s'accroître qu'au bout de deux ans, alors que pour le premier mois après la randomisation, le risque de décès en rapport avec des pontages coronariens était trois fois plus élevé qu'avec le traitement médical seul (5). Le bénéfice le plus élevé était observé chez les patients présentant une FEVG sévèrement réduite. Chez ces patients, les recommandations actuelles orientent vers une revascularisation myocardique. Dans l’étude de Di Gioia et al (2), des données supplémentaires ont été fournies sur les bénéfices cliniques de la FFR grâce à une reclassification fonctionnelle des sténoses, notamment lors d’une atteinte pluritronculaire. En identifiant correctement les sténoses capables d'induire une ischémie réversible, la FFR a la capacité de discriminer les patients qui tireront le plus grand bénéfice de la revascularisation chirurgicale. Ainsi, elle permet aussi de réorienter en toute sécurité d'autres patients vers un traitement moins invasif (angioplastie coronaire), évitant ou réduisant ainsi les risques inhérents à l’intervention chirurgicale. Parallèlement au jugement clinique, la FFR pourrait donc représenter un outil de stratification des risques important pour une allocation appropriée du traitement.

En somme, chez les patients présentant une FEVG réduite et une coronaropathie, la revascularisation guidée par FFR est associée à des taux de mortalité et d’événements cardiaques majeurs inférieurs par rapport à une stratégie guidée par l’angiographie seule. De plus, ce bénéfice est associé à moins de pontages coronariens et davantage de patients orientés vers une angioplastie ou un traitement médical, diminuant ainsi les complications péri-opératoires chez ces sujets fragiles. De futures études prospectives sont néanmoins nécessaires pour confirmer ces premiers résultats et clarifier le rôle de l'évaluation physiologique de la FFR chez les patients avec une FEVG réduite.

CHU de Toulouse

(1) Van Belle E et al. Circulation 2014;129:173–185.
(2) Di Gioia G et al. Eur Heart J. 2020 May 1;41(17):1665-72
(3) Xaplanteris P et al. N Engl J Med 2018;379:250–9
(4) Cheng RK et al. Am Heart J 2014;168:721–30.
(5) Velazquez EJ et al. N Engl J Med 2016;374:1511–20.