Une option parfois inévitable

La souffrance de la partie la plus caudale de l’axe rachidien suite à un surmenage mécanique est due à la fois à sa situation de soutien de l’ensemble rachidien et à son encastrement dans le squelette du bassin. Véritable charnière, elle est exposée à des risques d’altérations dégénératives.

La région lombosacrée est une zone de transition complexe entre la lordose lombaire distale et la cyphose sacrée fixe. Les contraintes qu’elle subit – changement de courbure, grande mobilité, et forces verticales dues au poids du tronc – concourent à sa dégradation avec le développement de discopathies, mais aussi d’usure des articulaires.

L’arthrodèse lombosacrée bloque des vertèbres entre elles par fusion osseuse, afin de soulager une symptomatologie douloureuse qui peut être en rapport avec une maladie discale, une mobilité exagérée ou une position inadaptée de la charnière lombosacrée. Il s’agit d’une opération non réversible. Le défi est alors l’obtention d’une fusion solide et en bonne position. Quelle que soit la technique utilisée, l’arthrodèse nécessite deux prérequis : un substrat dont les caractéristiques vont contribuer à la formation du pont osseux ; la stabilisation en bonne position des vertèbres par du matériel d’ostéosynthèse.

Des pratiques variables

Les techniques d’arthrodèses lombosacrées sont multiples, fonction de l’expérience du chirurgien et des situations anatomiques, très polymorphes, à traiter.

Par voie antérieure dans la région intersomatique, l’accès à la face antérieure du disque intervertébral lombaire se fait par une chirurgie mini-invasive, le plus souvent rétropéritonéale (figure. 1). Le disque est abordé sur toute sa largeur, puis réséqué en quasi-totalité. Ce geste permet de décomprimer le canal rachidien et les racines nerveuses. Puis l’espace intersomatique est distracté de façon à augmenter sa hauteur, ce qui permet de décomprimer de façon indirecte les foramens. Les plateaux vertébraux sont alors avivés afin de favoriser le processus de fusion osseuse. Un implant de fusion intersomatique est introduit dans l’espace discal. Il s’agit le plus souvent aujourd’hui de cage en carbone, en PEEK (Poly Ether Ether Ketone) ou en titane (figure. 2). Ces cages sont alors remplies d’un substrat de fusion qui peut être de l’os prélevé sur le patient, une protéine osteo-inductrice (RhBMP), ou un dérivé phosphocalcique. C’est ce substrat qui va induire le processus de fusion. La cage n’est là que pour stabiliser l’espace intervertébral. Cette dernière peut, suivant les choix du chirurgien, être fixée (figure. 3) ou non aux plateaux vertébraux adjacents voire sécurisée par une plaque vissée (figure. 4).

Quant aux arthrodèses postérieures, elles font appel à une greffe osseuse associée à un système de stabilisation : vis pédiculaires, transfacettaires (figure. 5), mais aussi de système de fixation interépineux.

Une association de fusions

Les techniques de fusion isolée peuvent se compliquer de pseudarthrose et de mauvais résultat clinique. La tendance actuelle est donc d’associer, à la fusion postérieure, une fusion intersomatique. Qu’elle soit faite par voie médiane interlamaire trans canalaire (PLIF, figure. 6) ou par voie latérale latéro canalaire transforaminale ou extra canalaire extra foraminale (TLIF, figure. 7), les résultats sur la fusion, cliniques et les risques de complications sont équivalent.

Les techniques avec abord mini-invasif ont la faveur actuelle des praticiens. Elles ont l’avantage de diminuer le saignement peropératoire, réduire la consommation d’antalgiques et le taux d’infection postopératoire est inférieur à celui des techniques à ciel ouvert. L’incision cutanée est réduite, la cage intersomatique est introduite à travers un corridor, et les vis sont mises en place par voie percutanée (Figure 8).

Des résultats équivalents

Le choix entre ces différentes techniques est guidé par le type de pathologie, par la correction à effectuer et les habitudes du chirurgien. D’un point de vue clinique, elles ont des résultats équivalents.

Lorsque l’on décide de réaliser une fusion, il est primordial de rétablir la lordose la plus adaptée au patient. L’ALIF est supérieure aux autres techniques pour rétablir la lordose. Mais elle est limitée lorsque les besoins de mise en lordose dépassent les caractéristiques des implants disponibles.

Il n’y a pas d’étude de classe I qui démontre la supériorité d’une technique par rapport à une autre. Bien que les techniques de fusion intersomatique augmentent le taux de fusion osseuse, celui-ci n’est pas parfaitement corrélé à l’amélioration du résultat clinique et fonctionnel.

Réussir une arthrodèse lombosacrée, c’est soulager un patient tout en assurant un résultat à long terme grâce à une fusion solide dans des conditions mécaniques adaptées au patient.

D’après la conférence d’enseignement du Pr Patrick Tropiano, CHU de la Timone, Marseille