Avantage au bypass pour traiter le diabète de type 2

On connaît le développement spectaculaire de la chirurgie bariatrique (des obésités sévères) et métabolique, pour traiter certains diabètes de type 2 (DT2), avec, pour cette dernière, de nombreux débats sur les indications, les critères de jugement de la rémission du DT2.

L’un des points cruciaux de discussion est examiné dans cette étude (1) : les deux principales approches chirurgicales, le bypass gastrique (court-circuit souvent qualifié de Roux en Y) ou la sleeve gastrectomie (manchon gastrique) se valent-elles, l’une donne-t-elle de meilleurs résultats que l’autre pour améliorer les glycémies, voire obtenir la rémission du DT2 ?

Des groupes comparables

Cette étude monocentrique avec randomisation informatique (1 pour 1) a porté sur 114 patients adultes avec DT2 (moitié de femmes, 45 ans en moyenne) avec IMC entre 35 et 65 kg/m², qui ont bénéficié soit d’une sleeve soit d’un bypass (ici, une technique spéciale avec anneau de cerclage de la zone d’anastomose entre l’intestin et l’estomac). Les deux groupes étaient similaires en ce qui concerne l’HbA1c, l’IMC, le poids (123 kg ± 22 en moyenne), l’ethnie, la durée du diabète, les traitements antidiabétiques voire l’insulinothérapie (pour 30 %).

L’objectif principal était de quantifier le taux de rémission du DT2, cinq ans après l’opération, rémission définie par une HbA1c < 6 % en l’absence tout traitement du diabète. Les objectifs secondaires portaient sur la perte de poids, l’évolution des facteurs de risque cardiovasculaires et métaboliques, la qualité de vie, les effets indésirables ou les complications postopératoires imputables au geste.

Près de deux fois plus de poids perdu

Résultats, après cinq années, il y a eu davantage de rémissions du DT2 après bypass (47 %) qu’après la sleeve (33 %). Un résultat retrouvé en prenant un seuil à moins de 6,5 % d’HbA1c : 62 % vs 50 %. La perte de poids est nettement plus importante avec le bypass : 89,8 ± 18 vs 103 ± 17 kg, mais les améliorations des facteurs de risque cardiovasculaires et métaboliques sont similaires, excepté pour le cholestérol HDL, qui est plus souvent augmenté après bypass. Les capacités physiques ont également été davantage améliorées avec cette chirurgie.

Fait d’important, les complications postopératoires précoces et tardives ont été similaires pour les deux groupes.

Des IMC déjà importants

Même s’il y a trop d’indications posées, il faut reconnaître que proposer une chirurgie comme solution à certains DT2 sévères, en fort surpoids, très difficiles à traiter malgré un lourd arsenal thérapeutique, est aujourd’hui à l’ordre du jour.

En détaillant le phénotype des patients de cette étude néo-zélandaise, on voit que leur IMC était particulièrement élevé, ce qui a probablement déterminé le choix du recours à la chirurgie bariatrique, plus que le déséquilibre du diabète en lui-même.

Ces données apportent néanmoins une contribution essentielle pour savoir laquelle des méthodes chirurgicales offre les meilleures chances de voir le DT2 disparaître après l’intervention. Ici, de plus, les complications postopératoires précoces comme tardives n’ont pas été plus nombreuses après les bypass… alors que la sleeve est souvent choisie car plus simple de réalisation, et considérée comme moins à risque.

Notons que, pour une première fois cette randomisation informatique aléatoire a véritablement pu comparer des groupes en tous points similaires, contrairement aux études qui ont précédé.

Professeur Émérite, Université Grenoble-Alpes 

(1) Murphy R, Plank LD, Clarke MG, et al. Effect of banded Roux-en-Y gastric bypass versus sleeve gastrectomy on diabetes remission at 5 years among patients with obesity and type 2 diabetes: a blinded randomized clinical trial. Diabetes Care 2022; 45:1503-11. doi: 10.2337/dc21-2498.