Parmi les patients avec diabète de type 2 (DT2) nécessitant un traitement par insuline multi-injections (MI), l’abandon ou l’oubli des doses prandiales est très élevé : plus de 50 à 80 % en un an. Le passage sous pompe peut-il être une solution ? La plupart des études portant sur la pompe à insuline excluent justement les sujets utilisant plus de 200 unités d’insuline par jour — un sous-ensemble pourtant relativement important de patients DT2.
Une revue de la littérature note que jusqu’à présent, il n’existe pas d’études sur les pompes évaluant ces patients aux gros besoins en insuline (1). Quoique faciles à mettre en route, la petite taille du réservoir des pompes habituelles les rendent peu utilisables. L’étude Vivid a testé une pompe avec de l’insuline concentrée, chez des patients avec insulinorésistance.
Des solutions du futur
Selon les auteurs de cette revue, les pompes patch conçues pour ces personnes DT2 devraient contenir un minimum de 300 unités pour trois jours. En somme, il faudrait disposer d’une simple pompe patch avec un grand réservoir et/ou d’essais portant sur des réservoirs contenant de l’insuline concentrée. La surveillance flash de la glycémie (CGM) doit être intégrée à ces études. Les modifications des variables métaboliques, des lipides, de l’inflammation sous pompe, vs. MI (sans adjonction de traitement concomitant par metformine arGLP1 ou iSGLT2) seront aussi à explorer.
Il faudra savoir quels sont les patients DT2 qui tireront les plus grands avantages de ces dispositifs : probablement sont ceux dont le contrôle de l’HbA1c est sous-optimal sous MI. Les données disponibles indiquent que la pompe semble améliorer l’HbA1c, le temps dans la cible (TIR) et la variabilité, en mimant plus la cinétique physiologique de l’insuline, avec une amélioration du poids et des hypoglycémies.
La pompe pourrait faciliter l’administration de l’insuline prandiale dans la vie quotidienne en dehors de l’environnement domestique, permettre d’améliorer l’adhésion et la persistance au traitement ainsi que la satisfaction et la qualité de vie.
En somme, pour les auteurs de cette prise de position, étendre le recours à la pompe à insuline pour un plus grand nombre de DT2 avec de gros besoins en insuline est souhaitable, et économique quant aux coûts en aval. Ils affirment en effet que cela permettrait à terme de réaliser des économies de santé en réduisant les complications.
Oui mais
Cet article soulève une question qui est réelle, mais laisse un peu de côté deux aspects majeurs : d’autres solutions sont-elles envisageables, comme l’ajout des arGLP1 et, de façon certes plus prudente, des iSGLT2, qui permettraient de réduire le poids, l’HbA1c voire l’ensemble des besoins en insuline ? Ensuite, quel serait coût de santé d’un l’élargissement du recours aux pompes et capteurs, si cela se substitue au schéma multi-injections ? Enfin, rappelons que, dans le monde on estime à 63 millions dans le monde les sujets avec DT2 qui doivent passer à l’insuline, alors que la moitié d’entre eux n’y ont pas accès. Les priorités des pays (encore) riches ne sont pas celles des pays aux revenus moyens ou faibles.
Professeur Emérite, Université Grenoble-Alpes
(1) Ekanayake P, Edelman S. Identifying patients with type 2 diabetes who might benefit from insulin pump therapy: literature review, clinical opportunities, potential benefits and challenges. Diabetes Obes Metab. 2023 Jul ;25 Suppl 2:3-20
doi: 10.1111/dom.15059
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