On sait que les arGLP1 comme les iSGLT2 ont toutes deux montré des effets cardioprotecteurs chez des patients ayant un diabète de type 2 (DT2) dans des études randomisées. Cela a conduit les sociétés savantes à les favoriser en cas de situation de prévention cardiovasculaire (CV) secondaire, voire en prévention primaire en situation de très haut risque CV. Les arGLP1 sont plutôt préférés en cas de maladie athéromateuse (et de forte obésité) et les iSGLT2 en situation d’insuffisance cardiaque (IC) et/ou de maladie rénale avérée.
11000 diabétiques en vraie vie
Lors du congrès américain de diabétologie (ADA 2020) en juin dernier, Insiya Poonawalla a rapporté (1) les résultats d’une étude de vraie (base de données américaine du 1er janvier 2015 au 30 juin 2017), qui a suivi 11 000 DT2 d’âge moyen 65 ans, dont 53 % de femmes.
Deux tiers étaient sous metformine et un tiers sous insuline. Plus d’un tiers (37 %) était en prévention CV secondaire : pour IDM (7,9 %), AVC (9,8 %), ou IC (11,5 %). Parmi ceux qui avaient un arGLP1 (n = 5 500), 57 % étaient sous liraglutide, 33 % sous dulaglutide, peu sous exénatide. Et dans le groupe des iSGLT2 (n = 5 500), 70 % étaient sous canagliflozine, un quart sous empagliflozine le restant sous dapagliflozine.
Pas de différence en 3,5 ans de suivi
Durant les 3,5 ans de suivi, il y avait autant de DT2 dans chaque groupe qui ont eu à déplorer un IDM, un AVC, ou sont décédés (critère primaire).
En ce qui concerne le critère composite secondaire, davantage de patients ont eu une IC et/ou sont décédés dans le groupe arGLP1, mais cette différence ne persiste pas après ajustement (HR = 1,09 ; IC95 [0,99 -1,21]).
En outre, en un an, toutes les dépenses de santé ont été plus élevées sous arGLP1 et ce, y compris les dépenses de pharmacie. Les patients sous arGLP1 ont plus souvent arrêté leur traitement, été hospitalisés ou se sont rendus aux urgences.
Des résultats cohérents
En somme, des résultats plutôt en faveur des iSGLT2, guère surprenants et plutôt rassurants, pour nombre de commentateurs, ce qui confirme les avantages des iSGLT2 là où le risque lié à l’insuffisance cardiaque est une question primordiale.
L’étude a des limites inhérentes aux données d’observation, surtout du fait que les arGLP1 sont généralement initiés plus tard dans l’algorithme de traitement du DT2 : ces patients pourraient donc avoir un DT2 plus ancien, plus difficile à gérer avec plus de comorbidités, malgré l’appariement selon un score de propension.
Ces données ne doivent pas remettre en cause les algorithmes internationaux (ADA-EASD), mais confirment les vertus de la classe des iSGLT2, qui a en outre une plus grande simplicité d’usage (administration orale, peu d’effets indésirables). Son introduction sur le marché français depuis quelques semaines pourrait faire évoluer les prescriptions médicamenteuses dans notre pays. Enfin, il faut ajouter au crédit des iSGLT2 leur effet néphroprotecteur, qui sera aussi un important déterminant de leur prescription préférentielle chez les DT2.
Professeur émérite, Université Grenoble-Alpes
(1) Sessions scientifiques ADA 2020. Présenté le 12 juin 2020. Résumé 36-OR
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