Nouvelles recommandations SFD/SFO

Les nouvelles recommandations ont été présentées par Pascale Massin (Paris) et Sylvie Feldman (Paris) qui ont fait une mise au point sur les différentes complications oculaires du diabète et l’importance des facteurs métaboliques.

Pascale Massin a rappelé que la RD est une microangiopathie rétinienne précédée d'une atteinte neuronale rétinienne. Par ailleurs, la cataracte est plus fréquente et plus précoce chez le patient diabétique, alors que la fréquence du glaucome chronique à angle ouvert n'est pas augmentée par le diabète ; il doit être dépisté de façon classique en cas d'antécédents familiaux. Il faut noter également que les kératites microbiennes sont plus fréquentes en cas de diabète, en raison probablement d'anomalies de la cornée qui doivent rendre les porteurs de lentilles particulièrement vigilants. Il est enfin bien connu que des troubles de la réfraction surviennent en cas de grandes variations glycémiques et que la prescription de verres correcteurs n'est pas recommandée pendant ces périodes.

Physiopathologie

Du point de vue physiopathologique, l'hyperglycémie chronique est responsable d'un épaississement de la membrane basale des capillaires rétiniens, d'une perte des péricytes et d'une raréfaction des cellules endothéliales. Ceci aboutit d'une part à une augmentation de la perméabilité capillaire avec passage de facteurs de croissance et de cytokines inflammatoires à l'origine de l'œdème maculaire diabétique (OMD) et d'autre part à des occlusions capillaires responsables d'une ischémie rétinienne à l’origine de la RD proliférante (RDP).

Classification

La communication entre les professionnels de santé doit s'appuyer sur des classifications validées de la RD pour être efficace (accord d'experts). Celles-ci s'appuient sur l'analyse du fond d'œil et des photographies de celui-ci. À partir de là, c'est le stade de RD qui détermine la fréquence de surveillance et les indications thérapeutiques (recommandation de grade A). Les différents stades de la RD et d’OMD sont résumés dans les tableaux I et II.

Dépistage

Toute découverte de diabète doit s’accompagner d'un examen ophtalmologique complet (grade A). Puis, le dépistage doit être annuel pour tout patient diabétique, à partir de 5 ans de diabète de type 1 (DT1) ou dès la découverte du diabète de type 2 (DT2) ; 6 à 8 % des patients ont alors déjà une RD à ce moment-là.

On peut cependant noter que, chez les patients non traités par insuline et pour lesquels la glycémie et la tension artérielle sont à l'objectif, un suivi tous les 2 ans est suffisant, à condition bien entendu qu'il n'y ait pas de RD à l'origine.

Chez les enfants DT1, le dépistage doit être réalisé à partir de l'âge de 12 ans et doit impérativement être annuel à partir de l'âge de 15 ans.

Modalités

Le dépistage porte sur la détection de la RD. L'examen du fond d'œil doit être réalisé de préférence par photographies du fond d'œil (2 photos par œil), avec ou sans dilatation. La prise de photos peut-être réalisée par un technicien non-médecin avec interprétation différée par l'ophtalmologiste. Cette technique ne doit concerner que les patients sans RD connue ou avec RD non proliférante (RDNP) minime. Elle ne doit pas remplacer un examen ophtalmologique complet périodique (tous les 2 à 4 ans). Les personnels impliqués doivent être formés et il est nécessaire d'avoir des procédures d'assurance qualité (avec notamment une double lecture, une fiche de liaison standardisée). Les patients porteurs d'une RD doivent pouvoir être reçus dans un délai adapté par l'ophtalmologiste.

À défaut, le dépistage peut être réalisé par ophtalmoscopie indirecte à la lampe à fente après dilatation obligatoire, mais il doit alors être impérativement réalisé par un ophtalmologiste. De la même façon, l'angiographie à la fluoresceine (AGF) doit être impérativement réalisée par l'ophtalmologiste et doit s'inscrire dans une relation interdisciplinaire par l'intermédiaire d'une fiche de liaison. Chaque fois que possible, les examens non invasifs (photographies couleurs, OCT) doivent être privilégiés.

Surveillance

Le rythme de surveillance et les traitements adaptés sont adaptés selon les stades d’évolution (voir tableau 3).

Une surveillance ophtalmologique rapprochée est nécessaire dans certaines circonstances :
- en cas de grossesse ou rééquilibration glycémique rapide ;
- chez l'adolescent et le jeune adulte : la prévalence de la RD est faible avant l’âge de 15 ans mais la puberté et l'adolescence constituent une période à risque d'évolution rapide de la RD. De ce fait, les adolescents ayant un DT1 évoluant depuis plus de 10 ans associé à un mauvais équilibre glycémique (HbA1c > 10 %) ont un risque important de développer une RD floride (grade B). Ils doivent donc bénéficier d'une surveillance ophtalmologique renforcée au moins tous les 6 mois et ceci d'autant plus s'il existe des signes de RD (accord d'experts) ;
- après une chirurgie de cataracte : La RD et l'OMD peuvent s'aggraver après une chirurgie de cataracte (niveau 2). Un bon contrôle glycémique et plus largement un bon contrôle des facteurs systémiques doit être obtenu avant une chirurgie de la cataracte (grade B). La surveillance de la RD doit être renforcée pendant l'année postopératoire (accord d'experts).

Traitement

La panphotocoagulation (PRP) est le traitement de référence de la RD proliférante (grade A). En cas de RD non proliférante sévère, la PRP peut être proposée à titre préventif. Elle est en revanche obligatoire dans tous les cas où l'évolution de la RD peut être rapide, ou chez un patient dont le suivi sera difficile (grade B). Les traitements anti-VEGF peuvent être utilisés dans certaines situations comme traitement adjuvant en association avec le traitement par laser notamment lorsqu'il existe un OMD associé.

L'équilibre des facteurs systémiques et notamment de l'HTA est indispensable pour traiter l'OMD (accord d'experts). Le traitement de première intention des OMD entraînant une baisse d'acuité visuelle est la réalisation d'injections intravitréennes d'anti-VEGF ou de corticoïdes (grade A). La place du laser recule et il est actuellement utilisé principalement en seconde intention. En cas de baisse visuelle, l'OMD n'est pas une urgence thérapeutique mais un trop grand retard au traitement par injections peut être délétère pour l'avenir visuel (niveau 1).