L'obésité et le diabète de type 2 se compliquent fréquemment de stéatose hépatique, qui peut évoluer vers l'inflammation et la fibrose, et ensuite aboutir à la cirrhose, principal facteur de risque de carcinome hépatocellulaire. En plus de la prise en charge des pathologies initiales, il s'agit d'un champ de recherche très actif sur le plan pharmacologique. Mais aujourd'hui, le seul moyen d'enrayer voir de faire régresser le tableau est la réduction pondérale, par la diététique, l'activité physique voire avec certains médicaments (liraglutide, iSGLT2 par exemple).
La perte de poids exerçant un effet favorable, le recours à la chirurgie bariatrique chez les grands obèses devrait être d'autant plus intéressant, même une fois la fibrose installée. Toutefois, la cirrhose est considérée comme à haut risque pour toute chirurgie abdominale : décompensation brutale, ascite, insuffisance hépatocellulaire voire décès. Cette chirurgie peut-elle malgré tout bien se passer, dans ce contexte clinique fragile et risqué ?
17 % de complications opératoires précoces
Une étude rétrospective, observationnelle et multicentrique du « Obesity Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition (GOSEEN) » s'est penchée sur la question (1).
Les données sur 41 patients atteints de cirrhose et ayant subi une chirurgie de l'obésité ont été collectées (âge moyen : 53,8 ± 7,9 ans, 46,3 % de femmes, IMC préopératoire de 45 ± 8,3 kg/m2). Tous les patients, sauf un, appartenaient à la classe A de Child-Pugh et une sleeve gastrectomie a été pratiquée dans 68,3 % des cas.
Le pourcentage de perte de poids totale fut de 26,33 ± 8,3 % et de 21,16 ± 15,32 % respectivement à 1 et 5 ans après la chirurgie. Cela s'est accompagné d'une réduction significative du diabète de type 2, de l'hypertension artérielle et de la dyslipidémie, ainsi que d'une amélioration des enzymes hépatiques au fil du temps. L'indice de maladie hépatique au stade terminal (Meld) est passé de 7,2 ± 1,9 à 9,8 ± 4,6 après 5 ans.
Sept patients (17 %) ont développé des complications postopératoires précoces. Aucune mortalité postopératoire n'a été observée. Au cours du suivi, seuls cinq patients ont développé une décompensation hépatique.
Déterminer des facteurs de bon pronostic
Cette chirurgie bariatrique, grâce non seulement aux techniques modernes, mais aussi l'expérience acquise des chirurgiens, anesthésistes et médecins spécialisés, a pu se passer sans problème significatif dans plus de 80 % des cas. Certes il s'agit d'une série relativement petite, mais retenons des facteurs possiblement associés au bon pronostic postopératoire : les patients étaient surtout des classe A de Child-Pugh, la moins sévère, et le geste réalisé fut plus de deux fois sur trois une sleeve gastrectomie.
Des décompensations hépatiques sont survenues dans le suivi, mais en l'absence de groupe témoin, non opérés (maladies hépatiques chez des obèses similaires), on ne peut statuer sur les effets induits (avantages/inconvénients). Des études prospectives seront nécessaires puisque des essais randomisés sont difficilement envisageables.
Professeur émérite, université Grenoble-Alpes
(1) Miñambres I, Rubio MA, de Hollanda A, et al.Outcomes of Bariatric Surgery in Patients with Cirrhosis. Obes Surg. 2019;29:585-92. doi: 10.1007/s11695-018-3562-8
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