Une alternative à considérer

De plus, les limites de ces études étaient nombreuses. C’est dans ce contexte que l’étude internationale multicentrique randomisée Opt2mise a été conçue.

Les résultats de cette étude, publiés dans le prestigieux journal The Lancet en octobre 2014, ont été rappelés à l’occasion de ce symposium par Yves Reznik (CHU Caen), investigateur principal de l’étude. Il s’agissait de comparer l’efficacité d’un traitement par pompe sous-cutanée (SC) à celle d’un traitement par multi-injections d’insuline chez des patients DT2 mal équilibrés malgré l’intensification du traitement insulinique (HbA1c 8-12  %) et des doses d’insuline conséquentes (› 0,7 UI/kg/j).

Les patients ont ainsi été randomisés en deux groupes (pompe et multi-injection d’insuline) et suivis pendant les 6 premiers mois. Tous ont ensuite été traités par pompe au cours des 6 mois suivants. Trois cent huit patients répondant à ces critères ont ainsi terminé l’étude.

Amélioration significative du contrôle glycémique

Le résultat principal de l’étude Opt2mise est que le traitement par pompe améliore significativement le contrôle glycémique par rapport aux multi-injections d’insuline : l’HbA1c moyenne est en effet passée de 9 % à 7,9 % dans le groupe pompe, alors qu’elle est passée de 9 % à 8,6 % dans le groupe multi-injections d’insuline. Soit des deltas d’HbA1c (avant après) respectivement de – 1,1 % dans le groupe pompe versus – 0,4 % dans le groupe multi-injection. Et le différentiel est de – 0,7 % en faveur du groupe pompe (p ‹ 0,001).

Par ailleurs, deux fois plus de patients ont obtenu une HbA1c inférieure 8 % dans le groupe pompe que dans le groupe multi-injections d’insuline à 6 mois : 55% versus 28 % ; OR 1,9 ; IC 1,5 à 2,5 ; p ‹ 0,0001. Quant au temps moyen passé en hyperglycémie par jour, à 6 mois il était réduit de 3 heures avec la pompe par rapport aux multi-injections (p = 0,007). Cette amélioration de l’équilibre glycémique ne s’est toutefois pas faite au prix de plus d’hypoglycémies : le temps passé en hypoglycémie (‹ 70 mg/l) était en effet comparable dans les deux bras. Enfin, le degré de satisfaction vis-à-vis du traitement était plus élevé avec la pompe à insuline qu’avec les multi-injections d’insuline.

Des facteurs déterminants fans la réponse au traitement par pompe

Parmi les facteurs déterminants dans la réponse au traitement par pompe, le mauvais équilibre glycémique initial s’est avéré être un déterminant majeur. La réponse étant d’autant plus importante que le niveau glycémique de départ était lui-même élevé : ΔHbA1c = – 0,3%  quand l’HbA1c initiale était entre 8 % et 8,5 % ; ΔHbA1c = – 0,5% quand l’HbA1c initiale était entre 8,6 % et 9.2 % ; et enfin ΔHbA1c = – 1,1% quand l’HbA1c initiale était entre 9,3 % et 11.5 %. 

La satisfaction vis-à-vis du traitement à 6 mois ainsi que le nombre de bolus quotidiens avaient également une influence positive sur l’efficacité du traitement par pompe.

En pratique clinique

Ainsi, s’il n’est pas question de proposer un traitement par pompe à tout diabétique de type 2. Ce traitement peut être en revanche être discuté pour les patients DT2 mal contrôlés par un schéma de type basal-bolus après titration intensifiée (dose totale d’insuline› 0,7 U/kg/j) et que persiste une HbA1c supérieure à 8 %.

Ce traitement s’est avéré en particulier bénéfique chez les patients avec obésité et insulinorésistance sévère, pour traiter l’hyperglycémie réfractaire.?

La deuxième partie du symposium, présentée par le Bruno Guerci (Nancy), était dédiée aux modalités d’initiation d’un traitement par pompe chez les patients DT2. Concernant les indications de ce traitement, outre les indications classiques correspondant aux critères d’inclusion dans l’étude Opt2mise, cette partie du symposium a fait la part belle à l’évaluation des capacités techniques et cognitives du patient. Un certain nombre de prérequis étaient ainsi suggérés, comme la capacité d’utilisation d’un appareil électronique simple, l’absence d’atteinte sensorielle majeure, un score au test Montréal Cognitive Assessment (MOCA) suffisant (N › 26/30). Il a toutefois été rappelé à cette occasion que le déficit cognitif mineur n’était pas ressorti comme un facteur susceptible de compromettre l’efficacité du traitement par pompe, sous réserve cependant d’un programme éducatif adapté.