La mise sous insuline (surtout une basale lente) concerne un diabétique de type 2 (DT2) sur cinq, voire sur trois. Mais quand celle-ci ne suffit pas à atteindre les objectifs glycémiques, plusieurs options se présentent : réintroduire certains antidiabétiques oraux (ADO), en maintenant la metformine, ajouter un insulinosécréteur (sulfamides ou plutôt iDPP4) ou, si on en dispose, un iSGLT2 – plus ancien, on peut aussi ajouter une à trois insulines rapides.
Les agonistes du récepteur au GLP1 (arGLP1) représentent aussi une option dans ce contexte, avec la contrainte d’une injection supplémentaire… Sauf pour le semaglutide, qui existe désormais sous forme orale, en prise quotidienne.
Ainsi, l’étude Pionneer 8 (1) s’est fixée comme objectif démesuré les effets glycémiques, pondéraux et la tolérance de l’ajout du semaglutide oral à une insuline basale, chez des DT2 insuffisamment contrôlés par celle-ci. L’HbA1c de départ est supérieure aux objectifs, ici 8,2 % en moyenne.
Quatre groupes de 180 patients ont été comparés pendant 26 et 52 semaines : trois sous semaglutide 3 mg, 7 mg, 14 mg/j et un sous placebo. Ils étaient sous basale seule (42 %), basale-bolus (29 %), ou premix (18 %), et deux-tiers étaient sous metformine. L’insuline a été réduite de 20 % avant l’introduction du semaglutide, pour éviter les hypoglycémies.
Un bénéfice pondéral et glycémique marqué
La baisse d’HbA1c a alors été de – 0,5 % –0,9 %, –1,2 % par rapport au placebo pour les doses de 3, 7, et 14 mg et la perte de poids : –0,9, –2,0 et – 3,3 kg à 26 semaines, maintenus à la semaine 52. Des effets favorables sur le profil lipidique ont aussi été enregistrés sous semaglutide.
Les hypoglycémies « sévères ou enregistrées » furent de la même fréquence sous semaglutide que sous placebo, et moindres sous insuline basale. Le semaglutide oral s’est en outre accompagné de nausées chez 11,4, 16,6 et 23,2 % aux trois doses, vs 7,1 pour le placebo. Pour ces doses, qualifiées de modérées à moyennes, le traitement a dû être interrompu dans 7,8 et 13 % sous semaglutide, contre 2,7 % sous placebo. Il n’a pas été constaté d’aggravation de la rétinopathie sous semaglutide (un constat qui avait été fait dans Sustain-6).
Des résultats à confirmer en vraie vie
Avec bénéfice glycémique et pondéral marqué, ces résultats très favorables ouvrent la voie à une autre façon de traiter les DT2 sous insuline. Il faudra les confirmer au-delà d’une année. Toutefois, la tolérance digestive, qu’on peut qualifier de moyenne, sera à quantifier en vraie vie (avec des patients moins sélectionnés, moins encadrés)… tout comme l’observance de la prise sur semaglutide oral : le comprimé doit être pris le matin 30 min avant tout apport alimentaire, sinon ses effets sont annulés : les patients s’y tiendront-ils ?
Enfin, on aurait aimé pouvoir disposer dans cette étude d’un comparateur actif : quels seraient par exemple l’efficacité et la tolérance de l’ajout d’un iSGLT2, ou même d’un GLP1 injectable, surtout hebdomadaire ? Quoiqu’il en soit, le traitement du DT2 s’enrichit chaque année. On le doit à des innovations remarquables qui sans aucun doute allégeront le fardeau des patients.
Université Grenoble-Alpes, Grenoble
(1) Zinman B et al. Efficacy, safety, and tolerability of oral semaglutide versus placebo added to insulin with or without metformin in patients with type 2 diabetes: the Pioneer 8 trial. Diabetes Care 2019 7 Octobre Online. https://doi.org/10.2337/dc19-0898
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