Le point sur la maladie de Crohn

1) Lésions ano-périnéales

Les lésions ano-perineales sont fréquentes et potentiellement graves.

1.1) Elles s’observent chez environ 20 % des patients au cours de l’évolution de la maladie.

1.2) Des lésions rectales sont très fréquemment associées.

1.3) On distingue :

- les lésions primaires à type d’ulcération anale,

- les lésions secondaires que sont les fistules et les sténoses.

1.4) Des lésions ano-périnéales fistulisantes sont observées chez environ 20 % des malades après vingt ans d’évolution.

Il y a un risque de destruction de l’appareil sphinctérien.

1.5) La prise en charge des lésions ano-périnéales sévères (fistules…) :

- fait intervenir le gastroentérologue et le chirurgien proctologue, avec fréquemment la nécessité d’un examen local sous anesthésie générale,

- nécessite souvent le recours à l’IRM et/ou à l’échoendoscopie.

1.6) Les progrès thérapeutiques récents concernant les lésions ano-périnéales sont les suivants :

- l’infliximab est un anti-TNF alpha qui est devenu le traitement de référence en cas de maladie de Crohn fistulisante,

- l’adalimumab s’est également montré efficace sur les fistules dans environ un tiers des cas dans une étude récente,

- l’injection de colle biologique peut être utile localement.

1.7) Au total, il s’agit d’une approche multidisciplinaire et qui vise de plus en plus une cicatrisation complète des lésions.

2) Immunosuppresseur

Notions importantes concernant les immunosuppresseurs.

2.1) Les indications des thiopurines, azathioprine et 6-mercaptopurine sont listées dans l’encadré.

2.2) Avant d’envisager un traitement par immunosuppresseurs il convient de :

a) vérifier l’absence de contre-indications :

- cancer évolutif,

- infection non contrôlée par le VIH.

b) vérifier l’absence de situations « à risque » :

- statut virologique C et B (risque de réactivation…),

- couverture vaccinale (les vaccins vivants sont contre-indiqués sous immunosuppresseurs),

- examen dermatologique (épithélioma, verrues…) et si besoin gynécologique (frottis…).

2.3) Une fois instauré le traitement immunosuppresseur nécessite une surveillance biologique rigoureuse (NFS et bilan hépatique) comme indiqué dans l’encadré.

2.4) Quels sont les effets secondaires à craindre ?

Trois sont particulièrement importants à dépister : la leucopénie, la pancréatite et les anomalies du bilan hépatique. Ils sont indiqués dans l’encadré.

3) Biothérapies

Notions importantes concernant les biothérapies.

3.1) Le recours aux anti-TNF : l’infliximab en perfusion I. V. et l’adalimumab en sous-cutané est de plus fréquent et de plus en plus précoce au cours de la maladie de Crohn.

3.2) Leur usage nécessite de vérifier l’absence de contre-indications et de prendre certaines précautions (une check-liste est disponible sur le site du GETAID, getaid.org).

3.3) Quand faut-il choisir d’emblée une stratégie thérapeutique plus agressive ?

3.3.1) On sait qu’il existe des critères prédictifs d’évolution invalidante : âge de début avant 40 ans, nécessité d’une corticothérapie d’emblée, lésion ano-périnéale, lésions creusantes étendues sur plus de 10 % de la surface colique.

3.3.2) la question se pose alors de :

- débuter rapidement un immunosuppresseur, qui demande un certain délai avant d’être efficace,

- ou un anti-TNF alpha, plus rapidement efficace et plus à même d’obtenir une cicatrisation endoscopique,

- ou leur association pendant un certain temps (la bithérapie azathioprine infliximab est plus efficace qu’une monothérapie avec l’un d’entre eux).

3.3.3) Il a été montré qu’un an d’association (azathioprine + infliximab) était plus efficace que six mois.

On sait cependant que l’association et leur durée majorent le risque d’effets secondaires, en particulier d’infection opportuniste.

Réponse

L’affirmation 1.1) Comporte une inexactitude, en effet des lésions ano-périnéales s’observent chez plus de la moitié des patients au cours de l’évolution de la maladie de Crohn, et non chez 20 % des malades.

Référence

La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue. Numéro spécial 2010;13,n°2:3-15