Prolapsus : un parcours de soins pluridisciplinaire au CHU de Toulouse

Environ 30 à 50 % des femmes présenteraient une pathologie liée à la statique pelvienne au cours de leur vie. « Un chiffre sans doute même sous-évalué compte tenu de la réticence de nombreuses femmes à consulter », évalue la Dr Charlotte Chollet, chirurgienne gynécologique au CHU de Toulouse. Une pathologie fréquente pour laquelle le centre hospitalier a mis en place un parcours pluridisciplinaire fléché.

L’initiative s’inscrit dans une démarche de bonnes pratiques, alors que la prise en charge du prolapsus a été entachée par le scandale des implants pelviens en France et à l’international. En réponse, le législateur impose depuis 2019 que l’ensemble des dispositifs de renfort pelvien (prolapsus, incontinence urinaire) reçoive une évaluation favorable de la Haute Autorité de santé (HAS).

Nombre de dispositifs ont été recalés, ce qui a modifié les options chirurgicales disponibles. La chirurgie prothétique du prolapsus ne concerne plus « que la chirurgie par voie haute en l’absence de prothèse disponible pour la voie vaginale », rapportait l’agence sanitaire dans des recommandations de mars 2023. Pour rappel, de la même façon, la chirurgie prothétique de l’incontinence urinaire féminine d’effort ne concerne « que la chirurgie avec bandelette sous-urétrale implantée par voie rétro-pubienne ou par voie trans-obturatrice », écrivait la HAS. Par ailleurs, deux arrêtés en octobre 2020 et septembre 2022 ont encadré la pratique avec obligation d’information de la patiente et prise en charge en concertation pluridisciplinaire.

Vers un plan national de prise en charge des troubles périnéaux ?

Dans ce contexte tendu, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) appelait fin 2023 à un plan national de prise en charge des troubles périnéaux. « Avec notre consultation, nous sommes complètement en phase avec les demandes du CNGOF, qui plaide notamment pour des équipes multidisciplinaires et des discussions en staff pour toute utilisation de dispositifs médicaux, estime la Dr Charlotte Chollet. D’ailleurs nous pratiquons déjà des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour les patientes qui ont besoin de chirurgies et d’interventions nécessitant la pose de dispositif médical ».

Ce nouveau parcours de soins s’appuie sur une équipe de spécialistes de chirurgie gynécologique et digestive, d’urologie, d’imagerie médicale, et dispose d’une consultation avec sage-femme. « Pour nos patientes, c’est la garantie d’une prise en charge plus rapide et mieux coordonnée », décrit la Dr Chollet.

Mesures hygiéno-diététiques et éducation thérapeutique

Comme le recommande la HAS depuis mai 2021, les patientes consultant au CHU toulousain se voient proposer, en première intention, la mise en place de règles hygiéno-diététiques avec éducation thérapeutique (prévention de la prise de poids et de la constipation chronique, gestion du port de charges lourdes, verrouillage du périnée en cas de toux) et des séances de rééducation pelvi-périnéale. Puis est proposée la mise en place d’un pessaire, qui permet de soutenir les organes à la place des ligaments. Pour faciliter l’appropriation de ce dispositif par les patientes, un accompagnement de plusieurs séances est délivré par des sages-femmes.

Si ces mesures de première intention ne fonctionnent pas, deux types de chirurgies sont ensuite proposées. La première, une promontofixation réalisée par voie coelioscopique, consiste à poser une prothèse synthétique qui remonte les organes pelviens. La seconde, une chirurgie par voie basse dite autologue, car elle permet un renfort avec les propres tissus des patientes sans dispositif extérieur. « Tout est discuté avec les patientes et il n’existe pas de recommandations pour privilégier l’une ou l’autre de ces interventions, indique la chirurgienne. Dans les faits, néanmoins la promontofixation est plutôt choisie par les patientes plus jeunes, constate-t-elle. Mais les patientes sont de plus en plus nombreuses à privilégier des techniques sans corps étranger. »