Tumeurs frontières de l’ovaire, cap sur la fertilité

« Les tumeurs frontières de l’ovaire (TFO) touchent souvent des femmes jeunes, elles sont de bon pronostic et la préservation de la fertilité, ou de la fonction endocrine, doit être anticipée dès le diagnostic, souligne le Pr Nicolas Bourdel, coordinateur avec les Prs Huchon et Daraï et leur groupe de travail, des recommandations pour la pratique clinique (RPC) publiées en janvier dernier par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). Une consultation de préservation de la fertilité doit donc être systématique dès le début de la prise en charge chez les femmes exprimant un désir d’une grossesse ultérieure ».

Aucune modalité de dépistage ne peut être proposée en population générale. Il existe des associations épidémiologiques, notamment avec les antécédents familiaux de TFO et les antécédents personnels de kyste ovarien, mais aucun lien de causalité ne peut être établi et il n’est pas possible de définir une population à risque.

Les TFO sont le plus souvent de découverte fortuite, en présence d’une masse ovarienne. Les experts soulignent l’importance des critères de qualité pour la réalisation et le compte rendu de l’IRM pelvienne à visée diagnostique. De même, ils insistent sur la nécessaire expertise lors de l’analyse histologique de ces tumeurs, qui doivent être prises en charge en centre spécialisé, voire référent dans les formes avancées. Une relecture par un référent est impérative devant toute TFO séreuse micropapillaire/cribriforme ou en présence d’implants péritonéaux et doit être systématique devant toute tumeur mucineuse ou à cellules claires frontière ou carcinomateuse. « Un examen extemporané ne peut avoir de valeur que s’il est réalisé par un pathologiste référent », rapporte le Pr Bourdel.

Ces RPC mettent un frein au recours aux marqueurs tumoraux, dont le dosage systématique lors de la surveillance n’est pas recommandé si ces marqueurs étaient normaux en pré-opératoire.

Désescalade thérapeutique

Elles donnent la préférence à la chirurgie mini-invasive, cœlioscopique, en insistant sur la nécessité de prendre toutes les dispositions pour éviter la rupture tumorale.

Au niveau du geste chirurgical, ces RCP sont clairement orientées vers la désescalade thérapeutique et accordent une large place au traitement conservateur, notamment à la kystectomie bilatérale en cas de TFO de stade précoce séreuse bilatérale et à l’annexectomie unilatérale en cas de TFO de stade précoce mucineuse en cas de désir de préservation de la fertilité et/ou de la fonction endocrine. La stadification ganglionnaire n'a pas d’indication dans les TFO. Les indications de l’hystérectomie en chirurgie initiale sont aujourd’hui limitées aux TFO de stade précoce de type endométrioïde, en l’absence de désir de conserver la fertilité ou si une chirurgie de restadification est indiquée.

Les recommandations précisent les indications de reprise pour stadification.

Un nouveau traitement chirurgical préservant la fertilité après une première récidive non invasive peut également être proposé chez les femmes en âge de procréer.

Une place nouvelle pour le traitement hormonal

Compte tenu du risque de récidive tardive, la surveillance des TFO traitées doit se poursuivre au-delà de cinq ans, sans que ses modalités et son rythme ne puissent être précisés dans ces RCP. L’utilisation d’une contraception hormonale après une TFO séreuse ou mucineuse n’est pas contre-indiquée et, chez les femmes âgées de moins de 45 ans ayant été opérées (traitement radical) d’une TFO mucineuse, la prescription d’un traitement hormonal de la ménopause est recommandée pour ses bénéfices cardiovasculaires et osseux.

Enfin tout un chapitre de ces RCP est consacré à la prise en charge des TFO découvertes au cours de la grossesse.

Exergue : Un examen extemporané ne peut avoir de valeur que s’il est réalisé par un pathologiste référent

Entretien avec le Pr Nicolas Bourdel, coordinateur de ces RCP, CHU Clermont-Ferrand.