La HAS actualise ses recos sur la prise en charge médicamenteuse des hépatites virales

Alors que l’offre thérapeutique a évolué pour les hépatites virales, la Haute Autorité de santé (HAS), l'ANRS MIE et le Conseil national du sida (CNS) actualisent les recommandations de prise en charge pour les hépatites B, C et D. Destinées aux hépatologues, infectiologues, internistes, addictologues, virologues et médecins généralistes, elles sont présentées au congrès de la Société française d’hépatologie (AFEF).

Pour l’hépatite C, le traitement antiviral à action directe (AAD) Epclusa/Maviret reste le « traitement de choix ». Disponibles depuis 2017, ces traitements AAD pangénotypiques sont « très efficaces et bien tolérés ». Ils offrent une guérison virologique chez 98 % des patients et permettent de « prévenir, réduire ou annuler les complications hépatiques, les manifestations extra-hépatiques et les décès », est-il précisé. Associés à une hausse des patients dépistés, ces traitements ouvrent la voie à un contrôle de l’hépatite C en France, « avec l’espoir de son élimination d’ici à 2025 comme escompté par le ministère de la Santé en 2018 », encourage la HAS.

Dans l’hépatite B, traiter selon la phase de l’infection

Concernant l’hépatite B, malgré l’existence d’un vaccin efficace, l’infection chronique (lorsque l’AgHBs persiste au-delà de 6 mois) réclame toujours une prise en charge adaptée et un traitement « pour limiter le risque d’évolution vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire et diminuer ainsi la morbimortalité », est-il rappelé. Les traitements disponibles permettent une virosuppression, « sans véritable guérison virologique », poursuit la HAS, qui rappelle que l’indication thérapeutique dépend de la phase de l’infection.

Dans le cas particulier d’une femme enceinte « avec forte charge virale (ADN VHB≥200 000 UI/ml), sans indication préalable de traitement », un traitement par ténofovir peut être proposé au 3e trimestre de la grossesse, jusqu’à 12 semaines après l’accouchement « afin de réduire le risque de transmission mère-enfant ».

Aussi, l’introduction d’un traitement immunosuppresseur ou d’une immunothérapie doit-elle être précédée d’un dépistage (avec une vaccination en cas de sérologie négative) et une surveillance rapprochée ou un traitement (selon le profil des marqueurs du VHB) sont à discuter.

Par ailleurs, en cas de cirrhose (compensée ou décompensée) avec ADN VHB détectable, un traitement antiviral doit être introduit, de même en cas d’antécédent familial de cirrhose ou de carcinome hépatocellulaire. En cas de cirrhose décompensée, le patient est à adresser à un centre de transplantation hépatique, en parallèle de l’instauration d’un traitement antiviral. Le traitement antiviral n’est en revanche pas indiqué en cas de cirrhose avec ADN VHB indétectable et sans co-infection, « sous réserve de la possibilité de suivi ». Le dépistage de l’entourage (partenaires sexuels, personnes partageant le foyer, enfants) est également recommandé, ainsi que la vaccination si la sérologie est négative.

Pour l’hépatite D, dépister l’entourage

Pour l’hépatite D, « celle qui a connu le moins d’évolutions thérapeutiques », l’infection ne s’observe « que chez les patients infectés par le VHB », est-il rappelé. Tout AgHBs positif doit « impérativement » conduire à un dépistage du VHD. L’enjeu est de diminuer les complications sévères telles que cirrhose, décompensation hépatique et carcinome hépatocellulaire.

Pour l’heure, les patients ayant une hépatite Delta chronique présentent un besoin médical non satisfait. « Seule la moitié d’entre eux est éligible au traitement par interféron alpha pegylé, et la réponse virologique soutenue après un traitement d’au moins un an par interféron ne dépasse pas 30 %, souligne la HAS. Récemment, un nouveau traitement du VHD, Hepcludex (bulévirtide, BLV), a reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM), mais son efficacité au long terme reste mal connue ».

Cette actualisation des recommandations sera suivie d'autres volets « attendus prochainement » sur l'épidémiologie, le dépistage et la prévention des hépatites virales. La prise en charge avant traitement, le parcours de soins et le suivi post-traitement du virus de l'hépatite C (VHC) seront également l’objet de mises à jour, pour l’instant « en cours de finalisation ». Enfin, des travaux sont également menés sur la prise en charge du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles (IST).