Les diagnostic des mouvements anormaux psychogènes

LES MOUVEMENTS anormaux psychogènes (MAP) sont des troubles somatoformes caractérisés par une hyperactivité motrice ; ils concernent de 2 à 3 % des patients vus dans les services spécialisés. L’âge moyen de début se situe entre 37 et 50 ans, les femmes étant le plus souvent affectées (de 61 à 87 %). Leur sémiologie est très polymorphe. Les mouvements sont classiquement complexes, pouvant mimer l’ensemble des mouvements anormaux d’origine organique, toucher toute partie du corps, affecter la marche ou la voix. Les plus fréquents sont les tremblements, la dystonie, la bradykinésie et les myoclonies.

Pour poser le diagnostic de MAP, des critères cliniques ont été proposés. Les circonstances d’apparition sont souvent brutales, l’évolution ponctuée de paroxysmes, de rémissions spontanées et de somatisations multiples. Il faut rechercher un traumatisme précédant ou déclenchant, savoir repérer un entourage familial permettant un bénéfice secondaire. Les comorbidités psychiatriques sont fréquentes : dépression, anxiété, troubles de la personnalité. Il existe un contraste entre une gêne fonctionnelle très marquée et une certaine « belle indifférence » du patient.

Lorsque le patient n’est pas observé.

Le mouvement est incohérent, variable dans son intensité et sa topographie. Il a un caractère distractible, c’est-à-dire qu’il diminue, voire disparaît lorsqu’on impose au patient une tâche requérant l’attention. Si une résolution complète et durable est observée après psychothérapie, suggestion, placebo, ou lorsque le patient n’est pas observé, le caractère psychogène peut être affirmé. Dans la majorité des cas, le diagnostic peut être posé sur l’examen clinique seul, mais requiert souvent l’avis d’un ou plusieurs experts… et du temps. Il faut garder à l’esprit qu’une pathologie organique est associée aux MAP dans 10 à 15 % des cas.

L’enregistrement polygraphique du mouvement est particulièrement indiqué pour l’étude des tremblements et des myoclonies. Il permet de constater la variabilité du tremblement en fréquence, en amplitude et son caractère distractible. La mise en évidence d’un potentiel de préparation au mouvement, ou « Bereitschaftspotential », lors de myoclonies, est un argument fort en faveur d’un caractère psychogène.

Le DAT-scan.

Lorsque l’examen clinique ou l’enregistrement polygraphique du tremblement sont insuffisants, le DAT-scan est d’une grande utilité. Cette scintigraphie permet de marquer le transporteur de la dopamine sur la terminaison striatale des neurones dopaminergiques. Une diminution du marquage striatal signe une perte des neurones dopaminergiques.

Le diagnostic doit être établi le plus rapidement possible afin de stopper la spirale iatrogène. Le traitement repose ensuite sur la psychothérapie, la rééducation, les antidépresseurs, l’hypnose, bien qu’aucun n’ait été validé dans des études prospectives contrôlés. Le pronostic est globalement mauvais mais les données sont disparates. Le retard au diagnostic est un facteur de mauvais pronostic.

D’après la communication de C. Ewenczyk (Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris).