Enfin des médicaments efficaces

La prise en charge de l’obésité est en train d’évoluer, grâce notamment aux dernières recommandations de la HAS de juin 2022. Les pouvoirs publics ont compris que l’obésité était une maladie chronique, associée à des rechutes et à des complications.

Bien que l’intervention sur le mode de vie (alimentation, exercice physique) représente la pierre angulaire de la gestion du poids, il est difficile de proposer aux patients une modification du mode de vie sur une longue période et à niveau d’intensité suffisant pour obtenir une perte de poids significative. En cas d’échec de cette prise en charge nutritionnelle (moins de 5 % de perte de poids à six mois), et si celle-ci a été bien conduite sur le plan du comportement alimentaire et de l’implication du patient, une prise en charge médicamenteuse peut désormais, selon la HAS, être envisagée avec les analogues du glucagon-like peptide-1 (arGLP1) ayant une indication dans le contrôle du poids (liraglutide, sémaglutide). Le GLP1 et le glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) font partie des hormones intestinales dites incrétines (lire aussi p. 4). Connus initialement pour leur action sur le pancréas en favorisant la sécrétion d’insuline, ils agissent également sur les mécanismes de satiété.

Une évolution importante

Ces médicaments, d’abord approuvés dans les années 2000 pour le traitement du diabète de type 2 (DT2), ont montré leur efficacité sur l’équilibre glycémique, avec des diminutions importantes de l’HbA1c (jusqu’à 1,5 %). Ils induisent aussi une perte de poids chez les DT2, ce qui, logiquement, a conduit à mener des essais chez les patients obèses sans diabète. Cela a mis en évidence leur efficacité dans cette indication et a abouti à ces nouvelles AMM.

Le mécanisme d’action des arGLP1 est très novateur par rapport aux autres médicaments « anti-obésité », qui agissent sur les neurotransmetteurs intervenant sur la régulation de l’appétit et les circuits de la récompense et peuvent de ce fait entraîner des effets secondaires importants, comme la dépression.

Selon l’avis récent de la HAS, les nouveaux arGLP1 peuvent être indiqués chez des adultes avec un indice de masse corporelle (IMC) initial ≥ 35 kg/m2 (obésité) et âgés ≤ 65 ans en cas d’échec d’une prise en charge nutritionnelle bien conduite (< 5 % de perte de poids à six mois après régime hypocalorique et augmentation de l’activité physique). Cette population présente le risque le plus élevé de complications liées à l’obésité et peut bénéficier d’un traitement médicamenteux par arGLP1 ayant l’AMM dans l’indication de l’obésité après avis d’un spécialiste de l’obésité.

À noter que l’indication européenne propose ce traitement dès un IMC > 30, ou ≥ 27 kg/m2 en présence d’une comorbidité du surpoids, ce qui est particulièrement innovant mais non retenu en France.

Il est intéressant de noter que l’évaluation de la chirurgie dite métabolique, pour le traitement chirurgical du diabète de type 2 a été effectuée pratiquement dans le même temps par la HAS, en octobre 2022. Ainsi, alors que les indications des analogues du GLP1 sont élargies aux patients obèses, celles de la chirurgie bariatrique le sont aux patients diabétiques. Ce sont des outils complémentaires, il n’y a pas d’antagonisme entre les deux. À nous de bien les utiliser, en association, ou l’un après l’autre. Chaque patient a son histoire.

Exergue : « Les pouvoirs publics ont compris que l’obésité était une maladie chronique »

* La Pitié-Salpêtrière, AP-HP