L'utérus artificiel en débat aux États-Unis

Pour la première fois, l'Agence américaine du médicament (Food and Drug Administration [FDA]) va devoir statuer sur l'autorisation d'un essai clinique portant sur un utérus artificiel, qui serait le premier du genre, par des médecins de l'hôpital pédiatrique de Philadelphie.

Ces 19 et 20 septembre, le comité d'experts indépendants en pédiatrie de l'agence a mené une série de consultations pour préparer leurs recommandations qu'ils remettront prochainement à l'institution. L'éventail des questions est large, allant de l'aspect purement médical aux considérations éthiques en passant par l'interprétation des réglementations actuelles.

Un outil pour les grands prématurés

Il a été rappelé à plusieurs reprises que l'utérus artificiel, un dispositif ex vivo, ne peut et ne doit pas servir à abriter le développement d'un fœtus de la conception à l'accouchement, mais à accompagner le développement des grands prématurés (moins de 28 semaines).

S'il est autorisé, l'essai clinique comparera le recours à un utérus artificiel à la stratégie actuellement employée : la mise en couveuse avec assistance respiratoire mécanique et nutrition parentérale. Avec un utérus artificiel, on plonge le nouveau-né dans une poche stérile remplie d'un liquide amniotique de synthèse.

L'oxygénation et la nutrition du nouveau-né sont assurées via le cordon ombilical. L'enfant n'a donc pas à solliciter ses poumons ni son système digestif qui peuvent continuer leur développement, ces deux organes étant parmi les derniers à arriver à maturité lors de la vie fœtale. L'utérus artificiel doit également prémunir l'enfant prématuré des risques infectieux.

Des risques difficiles à appréhender

Si les bénéfices attendus ont été observés sur un modèle animal d'agneau et de cochon d’Inde, les risques liés à la procédure sont encore mal connus, rapporte la Dr Elizabeth Durmowicz, spécialisée dans les traitements pédiatriques à la FDA. « La réglementation exige que toute expérimentation clinique chez des enfants ne les expose qu'à un risque très faible, explique-t-elle. Si le risque est important, il faut qu'il soit contrebalancé par un bénéfice très substantiel ». Or, les différences anatomiques importantes entre l'agneau et l'humain rendent difficilement exploitables les données de sécurité obtenues chez l'animal.

La principale preuve de concept a été apportée dans l'étude Extend publiée en 2017 dans Nature Communications. Les chercheurs avaient alors testé leur dispositif pendant 28 jours sur un agneau qui avait pu arriver à terme presque sans recours à l'héparine (le risque thromboembolique est une des préoccupations des chercheurs).

L'apport en nutriments, hormones et oxygène par le cordon ombilical était suffisamment important pour que les expérimentateurs n'aient pas à poser de voie d'abord supplémentaire.

Depuis 2017, « nous avons désormais élevé plus de 300 agneaux nés d'un utérus artificiel », a affirmé au comité le Dr Alan Flake, spécialiste en chirurgie fœtale et co-inventeur du dispositif. « Nous n'avons observé aucun événement aigu et irréversible qui menace la survie », a-t-il ajouté, précisant qu'en cas doute, il reste la possibilité de placer le fœtus dans une couveuse standard. Le comité de la FDA a convenu qu'avant qu'une telle technologie puisse être utilisée chez l'homme, les scientifiques devraient déterminer le modèle animal le plus approprié pour tester l'utérus artificiel.

De lourdes questions éthiques

Un utérus artificiel est considéré par la FDA comme un dispositif médical expérimental de classe 3, une catégorie pour laquelle les autorités américaines sont les plus exigeantes en matière de sécurité et d'évaluation. Ses promoteurs doivent répondre à des questions éthiques et réglementaires qui impactent les aspects pratiques de la future étude clinique.

« L’obtention du consentement des parents doit se faire dans un temps suffisant pour que ces derniers aient le temps de prendre une décision et de poser toutes les questions qu’ils souhaitent aux investigateurs », explique ainsi la Dr Elizabeth Durmowicz. Une condition difficile, quand on sait qu'il doit s'écouler le moins de temps possible entre la section du cordon ombilical et la mise en utérus artificiel.

Pour le Pr Mark Mercurio, pédiatre et directeur du programme d’éthique biomédicale à l’école de médecine de Yale, l’utérus artificiel pose des problèmes éthiques plus fondamentaux : « le statut même du patient a des implications fortes, notamment en ce qui concerne le droit de retrait de l'essai : s’agit-il d’un fœtus ? D’un nouveau-né ? Ou de quelque chose entre les deux ? L’Organisation mondiale de la santé définit un nouveau-né comme ayant été totalement extrait ou expulsé de la mère, mais cette définition pourrait ne pas s’appliquer ici », explique-t-il. La FDA considère possible d'exposer un fœtus à un traitement ou un dispositif médical au regard des risques et des bénéfices attendus pour la mère. Comment appliquer cette réglementation si mère et fœtus sont physiquement séparés ?

En outre, le Pr Mercurio met en garde contre l’impact émotionnel que pourrait avoir, chez les parents, la vision de leur enfant dans un tel dispositif. « Lors de la prise en charge de la prématurité, les parents luttent pour établir un lien avec leur enfant. Ce problème risque d’être amplifié par l’utérus artificiel », prévient-il.