Toute otite moyenne aiguë (OMA) provient d’une infection via le rhinopharynx par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache (dont l'anatomie est plus brève et plus horizontale avant six ans). Un tapis mucociliaire altéré (virus respiratoires) ainsi qu'une hypertrophie des végétations adénoïdes permettent la colonisation par les germes. L'absence d’allaitement, la mise en collectivité, la pollution, le tabagisme passif, les saisons froides sont des facteurs favorisants.
Une otite chronique de type séromuqueuse (OSM) facilite la répétition des OMA, qui elles-mêmes favorisent l'OSM. La plupart des OMA ont une évolution bénigne. Les paralysies faciales et les mastoïdites sont les principales complications locales mais sont devenues rares avec les paracentèses et l’antibiothérapie. Les complications encéphalo-méningées sont exceptionnelles.
Les questions à se poser
1 Otalgie : otite externe, OMA ou cause extra-ORL ?
Une otalgie irradiant vers le fond de l’oreille, la tempe et la mandibule, parfois très intense et insomniante, exacerbée par tout attouchement du pavillon de l’oreille et du tragus, peut être le fait d’une otite externe. Le conduit auditif externe est hyperhémié et œdématié, parfois recouvert de sécrétions. Lorsque le tympan est visible en otoscopie, celui-ci est normal. L’otite externe apparaît à tout âge, favorisée par les grattages et les bains prolongés ; elle est plus fréquente en été. Une otalgie peut aussi être le fait de nombreuses affections ORL ou extra-ORL, d’où l’intérêt d’un examen complet.
2 Otoscopie et état clinique
Devant un enfant fébrile, dyspeptique, douloureux, l’otoscopie bilatérale peut révéler une OMA. Au stade congestif, le tympan, normalement transparent, fin et en forme de cône très aplati, est rouge mais reste translucide. Neuf fois sur dix, un virus est en cause, mais dans 10 % des cas, il s’agit d’une infection bactérienne qui peut évoluer vers une otite collectée.
Dans l’OMA purulente collectée, le tympan est opaque, sans triangle lumineux, bombé, rigide. Dans l’OMA perforée, du pus s’écoule par une perforation punctiforme ou linéaire. Deux germes sont le plus souvent en cause : Streptococcus pneumoniae dans près de la moitié des cas (fièvre élevée et douleur intense), Haemophilus influenzae (fièvre moindre et souvent associée à une conjonctivite purulente) dans un tiers des cas.
3 S’agit-il d’une récidive ?
Chercher un facteur favorisant et le traiter (tabagisme passif, adénoïdectomie).
Vérifier l’état de l’audition : audiométrie, tympanométrie, bilan orthophonique.
Vérifier la vaccination Haemophilus.
Ce qu’il faut faire
Traiter en fonction de l’âge et du stade évolutif de l’OMA : au stade congestif, même avec fièvre, l’antibiothérapie n’est pas systématique et l’enfant doit être revu après deux ou trois jours. Le traitement repose sur la désobstruction des fosses nasales par lavage au sérum physiologique et la prescription d’antalgiques.
En cas d’OMA purulente chez le petit nourrisson, une antibiothérapie à large spectre s’impose et une analyse bactériologique est recommandée en service spécialisé. La paracentèse est à la fois diagnostique (identification bactérienne, sensibilité) et thérapeutique.
De trois mois à deux ans, l’antibiothérapie est recommandée pendant dix jours : amoxicilline 80 mg/kg/j en deux prises quotidiennes. S’il existe une conjonctivite (Haemophilus influenzae probable), le choix se porte sur l’association amoxicilline + acide clavulanique. En cas d’allergie à la pénicilline, une céphalosporine est indiquée ; en cas d’allergie aux deux classes, l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime est recommandée.
À partir de deux ans, l’antibiothérapie peut être différée de 48 heures en l’absence de symptômes importants mais sera prescrite en cas d’aggravation pour cinq, voire dix jours (récidive précoce, otorrhée).
Dans tous les cas, l’enfant doit être revu pour s’assurer de la disparition des signes généraux, des douleurs, de l'aspect otoscopique et d’une audition normale.
La paracentèse est indiquée en cas d’otite collectée hyperalgique, très fébrile et résistante aux antipyrétiques, avec altération de l’état général.
En cas d’OSM, l’antibiothérapie n’est pas recommandée. L’OSM chronique et bilatérale, très fréquente chez l’enfant autour de cinq ans, peut se compliquer d’OMA à répétition, d’hypoacousie avec retard des acquisitions. L’ablation des végétations adénoïdes peut être nécessaire en cas d’obstruction nasale chronique. La pose d’aérateurs transtympaniques est indispensable quand il existe une surdité de transmission de plus de 30 dB, une surdité de perception sous-jacente, une rétraction tympanique.
Ce qu’il faut retenir
L’otoscopie, systématique chez l’enfant fiévreux et/ou douloureux, est la clef du diagnostic.
L’antibiothérapie n’est pas indiquée dans l’otite congestive ou séromuqueuse.
Avant trois mois, un avis spécialisé est recommandé devant toute OMA purulente.
L’antibiothérapie est probabiliste ; la durée du traitement est fonction de l’âge et des récidives.
HAS 2016, mise à jour juillet 2021
Avec la collaboration de la Dr Charlotte Sain-Oulhen, Institut Vernes (Paris)
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