Succès de l’éculizumab dans le SHU avec troubles neurologiques

LE SYNDROME hémolytique et urémique (SHU), une microangiopathie thrombotique, survient habituellement lors d’une infection à Escherichia coli producteur de toxine Shiga (ECTS).

Des formes atypiques, rares, sont associées à des anomalies dans la régulation du complément. L’inhibition de la formation du complexe final du complément par l’anticorps monoclonal C5 eculizumab, a récemment été rapporté comme un traitement du SHU atypique.

Des chercheurs canadiens, français et allemands rapportent les observations de trois patients âgés de 3 ans présentant un SHU par ECTS nécessitant une hémodialyse.

Chez le patient 1, des échanges plasmatiques ont été pratiqués étant donné que de faibles taux de C3 et des taux élevés de C3d, suggéraient une activation du complément.

Des échanges plasmatiques ont également été pratiqués chez le patient 2 en raison de l’atteinte du système nerveux central, complication rare qui conduit souvent au décès ou aux séquelles neurologiques. Une atteinte progressive du système nerveux central est apparue chez les deux patients malgré cinq jours d’échanges plasmatiques.

Amélioration neurologique spectaculaire.

Étant donné le très mauvais pronostic, il a été administré de l’éculizumab à ces deux patients ainsi qu’à un troisième qui présentait une évolution similaire, cela à des intervalles de 7 jours, deux fois chez les patients 1 et 3 et quatre fois chez le patient 2. Dans les 24 heures qui ont suivi la première perfusion d’éculizumab, l’état neurologique s’est amélioré de façon spectaculaire chez les trois enfants. L’amélioration clinique s’est accompagnée d’une normalisation rapide des marqueurs de la maladie : normalisation des plaquettes et diminution des taux de LDH.

La dialyse a été arrêtée au bout de 3 jours chez le patient 1, de 16 jours chez le patient 2 et de 13 jours chez le patient 3. Les enfants ont quitté l’hôpital avec un état neurologique apparemment normal respectivement à J9, J35 et J20 après l’administration de la première dose d’éculizumab. La fonction rénale a totalement récupéré, avec toutefois une protéinurie résiduelle modérée chez les patients 1 et 3. Tous sont restés en rémission dans les six mois qui ont suivi.

La recherche de mutations dans les gènes codant les portéines de régulation du complément (CFH, CF1, MCP, C3, CFB, THBD) a été négative. De même, la recherche d’anticorps anti-CFH a été négative chez tous les patients.

La toxine Shiga peut activer le complément.

« Dans les cas rapportés ici, une récupération spontanée semble improbable étant donné l’évolution rapidement progressive de la maladie. La rapide réponse clinique à l’éculizumab chez ces trois enfants conforte la notion selon laquelle la toxine Shiga peut activer le complément directement, ce qui procure un rationnel pour le blocage thérapeutique du complément dans le syndrome SHU-ECTS avec complications sévères », soulignent les auteurs.

L’hyperactivation du complément a été récemment démontrée dans le SHU-ECTS et une mutation dans le gène MCP régulateur du complément a été rapportée dans un cas mortel de SHU-ECTS. « La résolution spectaculaire des symptômes près l’administration d’éculizumab dans les cas rapportés ici suggère que le SHU-ECTS est un domaine qui mérite que l’on explore soigneusement le rapport bénéfice-risque du blocage thérapeutique du complément dans cette vasculopathie médiée par une toxine », concluent les auteurs.

Anne-Laure Lapeyraque (Canada) et coll. New England Journal of Medicine du 26 mai 2011.

A signaler, parmi les auteurs, les Français : Véronique Fremeaux-Bacchi (HEGP), Mehdi Oualha et Patrick Niaudet (Necker Enfants-Malades).