L’essor de la bronchoscopie interventionnelle

Plusieurs techniques de réduction du volume pulmonaire par voie endobronchique, principalement la pose de valves unidirectionnelles ou de spirales, ont été développées dans le traitement de l’emphysème. « La première étude sur les valves, publiée en 2010, avait donné des résultats modestes, mais depuis nous avons appris à mieux sélectionner les patients, en nous fondant sur l’analyse des scissures au scanner, complétée si besoin par le système Chartis qui évalue la ventilation collatérale », rapporte le Pr jean-Michel Vergnon (CHU Saint-Étienne). Grâce à ces deux critères, il est possible de prédire à 70 % la réponse au traitement, qui permet, en cas d’obtention d’une atélectasie, d’améliorer les scores fonctionnels et très probablement la survie. D’abord validée dans l’emphysème hétérogène, cette technique est également efficace dans l’emphysème homogène. La pose des valves, qui expose à un risque de pneumothorax dans les jours suivants, estimé à 20 %, a pour avantage sa réversibilité.

La deuxième méthode est la pose de spirales en métal à mémoire de forme, avec pour objectif non pas la création d’une atélectasie, mais la rétractation du poumon dans le territoire le plus malade. Ses indications potentielles sont donc plus larges, car elle peut être réalisée même en cas de scissures incomplètes. L’étude Revolens, à laquelle dix centres français ont participé, a confirmé les bénéfices à court terme de cette approche, bien que moins spectaculaires que ceux obtenus avec les valves. Les données à deux ans récemment publiées montrent cependant qu’à long terme, seule la qualité de vie est améliorée (1). Cette technique, contrairement à la pose de valves, n’entraîne pas de risque de pneumothorax, mais souvent une réaction inflammatoire locale (pneumopathie), qui est irréversible. Une nouvelle étude internationale est en cours pour tenter de mieux identifier les patients répondants.

Une troisième méthode, développée surtout en Allemagne et non en France, se fonde sur le recours à la vapeur d’eau, qui agit en déclenchant une réaction inflammatoire puis une rétractation pulmonaire lors de la cicatrisation. Son avantage par rapport aux deux précédentes est de permettre un traitement plus focalisé. Elle a donné lieu à plusieurs publications, mais demande encore des confirmations cliniques sur de larges essais.

L'élargissement des champs d'application

Dans l’asthme sévère, l’efficacité prolongée de la thermoplastie a été prouvée dans plusieurs essais randomisés. Cette méthode va être inscrite très prochainement à la nomenclature des actes médicaux et figure dans les recommandations de la Global Initiative for Asthma (Gina) comme traitement possible dans les asthmes sévères non contrôlés. « La destruction du muscle lisse bronchique par effet thermique limite le bronchospasme et entraîne une réduction des exacerbations et des doses de corticoïdes », précise le Pr Vergnon.

Enfin, tout un nouveau pan de recherches s’ouvre avec l’avènement des techniques de navigation et le développement d’outils de destruction, allant de la radiofréquence aux micro-ondes, qui laissent espérer à terme le traitement endoscopique des nodules pulmonaires périphériques. Plusieurs essais encourageants ont déjà été publiés (2).

exergue : « Le développement de ces techniques onéreuses se heurte à l’absence de remboursement »

Entretien avec le Pr Jean-Michel Vergnon, CHU de Saint-Étienne, président du Groupe endoscopie de langue française (GELF)
(1) Deslée G. et al. European Respiratory Journal. PII : 1701740; DOI : 10.1183/13993003.01740-2017
(2) Harris K et al. Chest. DOI : 10.1016/j.chest.2016.05.025.