Des recommandations formalisées d’experts viennent d’être publiées pour la prise en charge du pneumothorax spontané primaire (PSP), avec comme objectif une optimisation des stratégies de traitement et de suivi des patients. Elles ont été élaborées conjointement par la Société de pneumologie de langue française (SPLF), la Société française de médecine d’urgence (SFMU), la Société de réanimation de langue française (SRLF), la Société française d’anesthésie et réanimation (SFAR) et la Société française de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (SFCTCV). Jusqu’alors, aucune recommandation française n’avait été émise à ce sujet, conduisant à une grande hétérogénéité des pratiques. Ce nouveau texte fait la part belle à l’ambulatoire mais précise les conditions d’une telle prise en charge.
Radio en inspiration
Le PSP, qui exclut les pneumothorax traumatiques, iatrogènes ou sur poumon pathologique, reste une maladie fréquente, bénigne, qui touche les sujets jeunes, masculins, longilignes et fumeurs. Le diagnostic est posé par une radiographie thoracique de face en inspiration, sans cliché en expiration.
La prise en charge thérapeutique va en premier lieu dépendre de sa tolérance. En cas de PSP suffocant, la décompression thoracique doit être réalisée en urgence par tout dispositif d’exsufflation à disposition. Lorsqu’il est bien toléré, l’attitude dépend alors de son abondance, dont la définition est reprécisée : un PSP est de grande abondance lorsqu’il existe un décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire, d’une largeur ≥ 2 cm au niveau du hile (voir figure).
En cas de PSP de grande abondance, l’air pleural doit être évacué. La chirurgie n’est pas un traitement de première intention, hors situations particulières. Si le PSP est de faible abondance et sans signe de mauvaise tolérance, une simple surveillance conservatrice est recommandée.
Supériorité démontrée
La question du lieu de la prise en charge se pose lorsque le PSP est bien toléré, quelle que soit son abondance. Les auteurs des recommandations démontrent la supériorité de l’ambulatoire à l’hospitalisation :
− La durée d’hospitalisation est diminuée (1) ;
− Le taux de rechute à un an est identique, de 12 à 33,1 % (1, 2-4, 5) ;
− Le coût de santé global est moindre (preuves indirectes [2, 4]) ;
− Il n’y a pas d’effet indésirable grave. On relève de 1,5 % (4) à 22,6 % (5) de complications mineures (cathéter coudé ou déplacé).
Pour les PSP de grande abondance, deux possibilités s’offrent au clinicien pour la prise en charge ambulatoire : soit un traitement par exsufflation, soit un drainage avec valve unidirectionnelle.
En tout état de cause, les critères suivants doivent être réunis :
− Stabilité clinique et radiologique à 4 heures pour les PSP de faible abondance (stratégie conservatrice), stabilité après évacuation de l’air intrapleural pour les PSP de grande abondance ;
− Organisation préalable dédiée à cette prise en charge ambulatoire ;
− Consultation avec échographie ou radiographie thoracique à 24-72 heures ;
− Conduite à tenir en cas de problème 24 h/24 et 7 j/7, avec les numéros de téléphone ad hoc dont l’appel au Samu-Centre 15 avec remise d’un document écrit standardisé ;
− Vérification que le patient a bien compris les recommandations en cas de problèmes ;
− Le patient ne doit pas être seul dans les 24 à 48 premières heures suivant son retour à domicile ;
− Le patient doit pouvoir rejoindre un centre médical en moins d’une heure, quel que soit le moyen de transport, en cas de dégradation.
Une consultation auprès d’un pneumologue au décours de chaque épisode de PSP doit également être prévue, afin de dépister une maladie respiratoire sous-jacente.
Exergue : « Une position en accord avec les évolutions de la société et du système de soins »
Service de pneumologie et de soins intensifs respiratoires, CHU de Toulouse (1) Hallifax RJ et al. Lancet. 2020;396(10243):39-49 (2) Massongo M et al. Eur Respir J. 2014;43(2):582-90 (3) Sale A et al. Respir Med. 2020;166:105931 (4) Voisin F et al. Ann Emerg Med. 2014;64(3):222-8 (5) Hassani B et al. Acad Emerg Med. 2009;16(6):513-8
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