Un examen de première intention

L’ÉCHOGRAPHIE PLEURALE est une technique d’imagerie non invasive dont les modalités et les indications sont bien codifiées (1). La plupart des échographes portables modernes sont capables de réaliser de l’imagerie thoracique. L’examen est pratiqué au lit du malade, il est facile à utiliser et aide à l’identification et à la caractérisation des anomalies pleurales. Le liquide pleural apparaît comme un espace anéchogène ou hypoéchogène, l’échogénicité du foie servant de référence. Chez le patient assis, le liquide pleural se trouve dans la partie inférieure du thorax. Un épanchement peut ainsi être localisé avec précision.

Les limites d’un épanchement pleural sont la paroi thoracique, la coupole diaphragmatique et la plèvre viscérale. L’identification du diaphragme permet d’éviter une ponction sous-diaphragmatique. Cela nécessite la visualisation du foie ou de la rate. De même, l’identification de la plèvre viscérale est essentielle afin d’en éviter la dilacération. Le diagnostic échographique d’un épanchement pleural comporte un temps dynamique qui peut mettre en évidence des anomalies spécifiques. L’échographie permet par ailleurs d’apprécier l’abondance d’un épanchement. Elle permet aussi de préciser la complexité d’un épanchement, par exemple de mettre en évidence les cloisonnements. Il est souvent possible de faire la différence entre un exsudat et un transsudat. Un diagnostic étiologique précis est parfois possible échographiquement. Par exemple, un épanchement pleural malin peut être suspecté en raison de foyers métastatiques sur la coupole diaphragmatique. Des mesures et des recherches plus précises sont possibles, mais nécessite une expertise de l’examinateur.

Une expertise nécessaire.

La plupart des épanchements pleuraux sont facilement identifiables par échographie. Toutefois, l’obésité, une musculature forte, un œdème des parties molles peuvent dégrader la qualité des images de telle sorte que l’examinateur peut être incapable d’identifier clairement l’intérieur de la paroi thoracique ou la plèvre viscérale. Un emphysème sous-cutané empêche la visualisation de la cavité pleurale. Un épanchement pleural peut être tellement échogène qu’il n’est pas possible de l’identifier avec certitude sans une certaine expertise. Cela est par exemple possible en cas d’empyème, d’hémothorax, d’hydrofibrothorax ou de collection purulente. L’échographie pleurale est également utilisée pour guider les gestes invasifs. Elle est réalisée juste avant celui-ci, dans la position où il sera effectué. Une thoracentèse devient alors plus sûre et plus efficace. Les complications sont moins fréquentes et le liquide recherché est plus aisément recueilli. Il en va de même des biopsies transthoraciques à l’aiguille. Enfin, l’échographie pleurale peut être utilisée pour l’exploration fonctionnelle du diaphragme. Ainsi, l’échographie pleurale, comme l’échographie thoracique en général, est un examen sûr, simple à réaliser, et qui est très utile en pratique. Certains cliniciens utilisent en routine un échographe portable. Les procédures diagnostiques et thérapeutiques peuvent ainsi être guidées en consultation ou au lit du malade. C’est ainsi que pour la première fois, les recommandations de la British Thoracic Society préconisent la réalisation d’une échographie pleurale avant tout geste par le pneumologue (2).

D’après un entretien avec le Dr Gilles Mangiapan, centre hospitalier intercommunal, Créteil.

(1) Koenig SJ, et al. Thoracic Ultrasonography for the Pulmonary Specialist. Chest 2011;140;1332-41.

(2) Havelock T, et al. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65:i61-i76.