« Dans le lupus érythémateux systémique (LES) réfractaire (actif ou corticodépendant malgré les traitements conventionnels), il n’y avait pas de recommandations sur l’utilisation des nouveaux traitements ciblés. Si un seul biomédicament (le belimumab, anticorps anti-BAFF) a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement du LES, certains autres biomédicaments sont parfois utilisés hors AMM dans certaines situations réfractaires. Nous avons souhaité établir un consensus entre experts internationaux pour guider les cliniciens », explique le Pr Gottenberg (CHU Strasbourg), qui a coordonné les recommandations.
Méthodologie par consensus formalisé d’experts
La méthodologie employée est celle préconisée par la Haute Autorité de santé (HAS). Les 60 experts du LES consultés (rhumatologues, internistes, néphrologues, dermatologues, pédiatres et cardiologues) exercent dans 7 pays (Belgique, France, Italie, Maroc, Suisse, Tunisie, Algérie). Le groupe de pilotage (9 experts) a rédigé une première version qui a été soumise à un second groupe (28 experts) puis après reformulation à un troisième groupe (23 experts). Les commentaires et scores (de 1 à 9 : degré d’accord ou indécision) à chaque étape ont permis d’aboutir à la version finale, en tenant compte de l’avis de chaque expert.
Dix-sept recommandations ont été élaborées. Elles visent à préciser : les caractéristiques de la maladie justifiant un traitement ciblé, les critères de choix du traitement ciblé, les précautions à prendre avant traitement, l’information à délivrer aux patients, et les moyens d’évaluer l’efficacité du traitement.
Quelques points clés
Les experts recommandent en premier lieu de vérifier que le patient adhère bien à son traitement (interrogatoire, dosage par exemple de l’hydroxychloroquine) avant de conclure à l’inefficacité des traitements conventionnels.
Un biomédicament ne doit pas être pris pendant la grossesse sauf nécessité médicale absolue. Toute exposition ou prescription pendant la grossesse nécessite une surveillance particulière, détaillée dans les recommandations.
Avant toute prescription de biomédicament, les recommandations précisent l’information à délivrer au patient, les modalités de mise à jour des vaccinations, et la nécessité et la durée d’une contraception efficace.
Les experts ont retenu l’indication d’un biomédicament si le lupus est actif ou corticodépendant (seuil habituel ≥ 10 mg/j de prednisone, à moduler selon les comorbidités et la tolérance), malgré la prise antérieure d’hydroxychloroquine et d’au moins deux traitements immunosuppresseurs conventionnels (méthotrexate puis azathioprine par exemple).
Dans les formes réfractaires ou corticodépendantes, en absence d’atteinte rénale, neurologique centrale ou de cytopénie auto-immune sévère, le premier biomédicament à privilégier est le belimumab (anticorps anti-BAFF).
En cas d’atteinte rénale, neurologique centrale ou de cytopénie auto-immune sévère, le rituximab peut être utilisé comme biomédicament de première ligne.
Enfin, les 4 dernières recommandations détaillent les moyens de juger de l’efficacité d’un biomédicament (objectifs thérapeutiques), la surveillance à mettre en place et la nécessité de réévaluer régulièrement l’efficacité du traitement (au moins tous les 6 mois).
D’après un entretien avec le Pr Jacques-Éric Gottenberg, immunologiste et chef du service de rhumatologie du CHU Strasbourg, centre de référence pour les maladies systémiques auto-immunes rares, Strasbourg
(1) Kleinmann JF et al. Autoimmun Rev 2017;vol.16(6):650-7
http://www.cri-net.com/le-cri/actus-agenda
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