La coxarthrose réduit l’autonomie des patients

LA PRÉVALENCE de la coxarthrose augmente avec l’âge avec une légère prédominance féminine. Une cohorte française, menée chez des sujets symptomatiques a montré une prévalence de l’ordre de 2 à 3 % au-delà de 40 ans, avec une fréquence plus élevée dans les tranches d’âge plus élevées, atteignant 5 % chez les femmes de plus de 70 ans.

Sa fréquence est en nette augmentation du fait du vieillissement de la population. « Plusieurs facteurs de risque s’additionnent qui concourent à l’émergence de la coxarthrose : un terrain génétique (antécédents de coxarthrose familiale : on implique non pas la participation d’un seul gène mais la présence d’allèles sur plusieurs gènes), un vice architectural (dysplasie de hanche) qui, à des degrés divers, est rencontré chez plus d’un patient sur deux. Le rôle néfaste des activités sportives excessives sollicitant la hanche est également bien connu. En revanche, le poids n’est pas un facteur clairement incriminé dans la coxarthrose, contrairement à la gonarthrose », explique le Pr Xavier Chevalier (CHU Henri-Mondor, Créteil). En dehors de quelques cas particuliers, le diagnostic ne pose pas de problème : il repose sur les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et sur la lecture de la radiographie du bassin et le faux profil de Lequesne. Typiquement, la douleur d’origine mécanique se situe au pli de l’aine, parfois à la face antérieure de la cuisse, en regard du grand trochanter ou au niveau de la fesse. De façon moins typique, la douleur peut se projeter isolément au genou : un genou douloureux sans explication doit faire pratiquer des radiographies de la hanche. L’évolution se fait souvent par poussées douloureuses. À un stade avancé, la douleur devient régulière et quotidienne.

« Parfois, la douleur est de survenue brutale et elle peut entraîner un handicap majeur en quelques mois : on parle alors de coxarthrose destructrice rapide (CDR). Elle se rencontre préférentiellement chez la femme de plus de 60 ans, volontiers obèse. La répétition des clichés est nécessaire pour mettre en évidence la chondrolyse », souligne le Pr Xavier Chevalier.

Un handicap croissant.

L’évolution se fait de façon lente, mais inexorable vers l’aggravation progressive, ressentie de façon variable selon les patients.

L’articulation arthrosique perd progressivement de sa souplesse. La douleur et la raideur de la hanche entraînent une diminution des déplacements et réduisent le périmètre de marche. L’autonomie du patient régresse. La position debout devient pénible. La douleur survient aussi en position assise prolongée et il faut un certain temps de « dérouillage ».

La limitation de la flexion est à l’origine d’une gêne à l’accroupissement, à la station assise en siège bas (canapé). Certains gestes deviennent difficiles, voire impossibles à effectuer : lacer des chaussures ou enfiler des bas ou chaussettes, se couper les ongles des pieds, ramasser un objet par terre, monter ou descendre un étage, sortir d’une voiture ou d’un fauteuil profond…

Avec le temps, de façon plus ou moins rapide, la gêne devient quotidienne.

Les degrés de la gêne et de la douleur sont appréciés par l’indice algo-fonctionnel de Lequesne. L’imagerie repose sur la radiographie standard, essentiellement la radiographie du bassin de face en charge et le faux profil de Lequesne qui permet de visualiser l’interligne postérieure.

Devant une coxopathie à radiographie normale, une IRM est utile pour éliminer les diagnostics différentiels que sont l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, l’algodystrophie, certaines maladies rares de la membrane synoviale… Chez le sujet âgé, il peut aussi s’agir d’une « fissure » du col fémoral.

L’importance de l’activité physique.

« La prise en charge non pharmacologique de la coxarthrose est essentielle : kinésithérapie, rééducation, activité physique régulière et raisonnable permettent de lutter contre l’enraidissement tout en maintenant un bon capital musculaire et de lutter contre les attitudes vicieuses, en particulier le flessum. L’assouplissement de la hanche et le renforcement musculaire sont utiles à tous les stades. La récupération après l’opération sera notamment dépendante du statut musculaire antérieur. La balnéothérapie peut également être utile », déclare le Pr Xavier Chevalier.

Pour lutter contre la douleur, on utilise les antalgiques et les AINS prescrits à la posologie utile minimale tout en respectant les précautions d’emploi. Après 65 ans, en l’absence de risques cardiovasculaires et d’HTA, les AINS sont utilisés avec une protection gastrique. Les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente, généralement bien tolérés, peuvent être utiles. Ils sont prescrits pendant 2 -3 mois et continués s’ils soulagent le patient.

Les infiltrations locales de corticoïdes peuvent être utilisées en cas de poussée congestive. L’injection locale d’acide hyaluronique semble clairement être moins efficace qu’au genou. La question de la mise en place d’une prothèse de hanche se pose généralement après une période d’observation de plusieurs années.

L’intervention chirurgicale doit être réalisée ni trop tôt, ni trop tard. Elle est indiquée lorsque le patient présente des lésions évoluées et/ou un handicap douloureux important et lorsque les difficultés deviennent quotidiennes, sans effet suffisant des traitements médicamenteux.

La prothèse totale de hanche a transformé le devenir des arthroses sévères et évoluées avec plus de 90 % de bons résultats à quinze ans et la possibilité de mener une vie quasi-normale. Toutefois, s’il s’agit d’une chirurgie parfaitement bien codifiée, il ne faut pas en négliger les risques notamment chez les sujets âgés (risque thrombogène entre autres). Des complications à type de descellement, infection, luxation précoce, fractures… sont possibles.