Les recommandations remises à jour

SOUS L’ÉGIDE de l’ASAS (ASsessment in Ankylosing Spondylitis) et de l’EULAR (EUropéan League Against Rheumatism), un groupe de travail d’experts internationaux de 16 pays a analysé toutes les données de la littérature depuis 2005 jusqu’à début 2010. Des rhumatologues investis dans le domaine de la spondylarthrite et des représentants des associations de patients ont participé à des réunions, car il est prévu ultérieurement de rédiger une version destinée aux patients.

Les principes généraux de sa prise en charge (recommandation 1) rappellent que la SA est une maladie potentiellement sévère. Elle justifie une prise en charge multidisciplinaire coordonnée par un rhumatologue, l’objectif étant d’améliorer la qualité de vie du patient et de prévenir les dommages structuraux liés à la maladie. Le traitement doit être adapté à la forme de la maladie (atteinte axiale ou périphérique, présence des symptômes extra-articulaires), à l’importance des symptômes, aux facteurs pronostiques et à l’état général du patient (âge, comorbidités, facteurs psychosociaux). La prise en charge fait appel à des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques.

La recommandation 2 n’a pas changé. Le suivi de la maladie doit prendre en compte l’histoire globale du patient, les paramètres cliniques, les éléments biologiques et les éléments d’imagerie. La fréquence du suivi dépend de l’évolutivité des symptômes, de la sévérité de la maladie et des traitements mis en route.

Éducation et rééducation.

Les éléments non pharmacologiques - éducation et activité physique régulière - font partie intégrante de la prise en charge thérapeutique de la spondylarthrite (recommandation 3). Il a été montré qu’un traitement physique et de rééducation avec des exercices supervisés par un professionnel de santé, individuellement ou en groupe, sont plus efficaces que des exercices à domicile. C’est donc une modalité à privilégier. Les associations de patients peuvent constituer un bon complément pour l’éducation thérapeutique des patients. La recommandation 4 stipule que les manifestations extra-articulaires - psoriasis, uvéite, maladie inflammatoire de l’intestin - doivent être prises en charge en collaboration avec des spécialistes respectifs de ces affections. De plus, les rhumatologues doivent être conscients du risque accru de maladie cardio-vasculaire et d’ostéoporose au cours de la spondylarthrite.

Une prise en charge médicamenteuse bien encadrée.

La prise continue d’AINS, traitement pharmacologique de première intention, est à privilégier chez les patients qui ont une maladie active et symptomatique persistante (recommandation 5). Leur prescription doit tenir compte du risque cardio-vasculaire et du risque gastro-intestinal. La recommandation 6 n’a pas été modifiée : les antalgiques tels que le paracétamol et les opioïdes peuvent être envisagés pour les douleurs résiduelles, en cas d’échec des autres traitements. La recommandation 7 qui concerne la corticothérapie n’a pas été modifiée non plus : une infiltration locale ponctuelle des sites inflammatoires est possible. Il n’y a pas d’arguments scientifiques en faveur de la corticothérapie générale pour les manifestations axiales.

En ce qui concerne les traitements de fond (recommandation 8), il n’y a pas d’arguments en faveur de l’efficacité de la salazopyrine ou du méthotrexate pour le traitement des manifestations axiales. Néanmoins, la salazopyrine peut être envisagée en cas d’arthrite périphérique. Les traitements anti-TNF sont à réserver aux maladies actives persistantes malgré le traitement conventionnel (recommandation 9). Il n’y a pas d’arguments pour l’usage obligatoire d’un traitement de fond avant ou en association à l’anti-TNF dans les formes axiales.

Des éléments nouveaux ont été ajoutés :

- il n’y a pas d’argument en faveur d’une différence d’efficacité entre les différents anti-TNF sur les manifestations axiales ou périphériques de la maladie, mais en cas d’atteinte inflammatoire digestive, une différence d’efficacité des anti-TNF sur les manifestations digestives doit être prise en compte ;

- la rotation vers un 2e anti-TNF peut être bénéfique, notamment en cas de perte de réponse à un 1er anti-TNF ;

- à l’heure actuelle, il n’y a pas d’arguments en faveur de l’utilisation d’autres agents biologiques non anti-TNF en pratique courante.

La recommandation 10 concerne la chirurgie avec un chapitre consacré aux prothèses, notamment les prothèses totales de hanche. Elle figurait déjà préalablement chez les patients ayant une douleur et une gêne fonctionnelle importantes et non contrôlées par les traitements médicamenteux. Deux éléments portent sur l’atteinte rachidienne avec la possibilité d’une ostéotomie chez les patients ayant une déformation rachidienne invalidante et sévère. En cas de fracture vertébrale récente, un chirurgien du rachis devrait être consulté. Enfin, la 11e et dernière recommandation porte sur les modifications évolutives. En cas de modification significative de la symptomatologie, d’autres causes en dehors de l’inflammation, telles qu’une fracture du rachis doivent être envisagées. Il convient alors de réaliser une évaluation appropriée, par IRM ou un autre examen, et d’engager une procédure diagnostique.

*CHU de Besançon