Une petite révolution

Le remplacement articulaire par prothèse est une intervention très souvent réalisée, avec des résultats en constante amélioration. Alors que les radiographies de bonne qualité sont la modalité de choix pour la surveillance des prothèses, leur apport est souvent insuffisant pour la recherche d’une cause de dysfonctionnement ou de complications. L’échographie est utile pour analyser les parties molles périprothétiques mais l’analyse exhaustive est difficile, surtout chez des patients peu mobilisables. Le scanner et l’IRM qui sont des techniques d’imagerie en coupe très performantes pour l’exploration du système musculosquelettique, sont pris en défaut pour les prothèses. En effet les prothèses génèrent d’importants artefacts qui masquent les structures osseuses et les parties molles voisines. Au scanner il s’agit d’artefacts dits de durcissement du rayon. Ils sont particulièrement marqués avec l’acier inoxydable et le chrome-cobalt. En IRM il s’agit d’artefacts dits de susceptibilité magnétique. La conséquence est une déformation de l’image et des plages vides de signal occultant les tissus sous-jacents. Même en adaptant au mieux les paramètres d’acquisition et de reconstruction au scanner et en IRM, les artefacts restent importants et limitent l’intérêt inhérent à ces techniques.

De façon récente des solutions logicielles au scanner et de nouvelles séquences en IRM, se sont développés pour l’exploration des prothèses et deviennent disponibles sur les équipements actuels. Ainsi au scanner, grâce à ces logiciels de gestion d’artefacts, l’évaluation des interfaces os-métal ou os-ciment à la recherche d’une ostéolyse signant le descellement (septique ou aseptique), l’analyse de l’état du polyéthylène, la détection de fracture ou de pseudarthrose, de grosses collections, deviennent tout à fait possible pour les prothèses de hanche, de genou, le rachis ostéosynthèsé… Cette gestion des artefacts n’est pas seulement utile pour l’exploration de la prothèse et de son environnement mais aussi pour accéder au pelvis et aux régions inguinales. La force de ces logiciels de gestion d’artefacts au scanner, est d’intervenir lors de la reconstruction d’images, une fois que l’acquisition est réalisée, donc a posteriori si besoin.

Séquences spécifiques en IRM pour toutes les prothèses

L’IRM était limitée pour l’exploration d’une prothèse et de son environnement jusqu’à l’avènement récent de séquences spécifiques comme la séquence Slice Encoding for Metal Artifact Correction (SEMAC) et la séquence Multi-acquisition Variable Resonance Image Combination (MAVRIC) ou une combinaison des deux (séquence MAVRIC-SL). Ces séquences peuvent être pondérées en T2, ou en densité de protons avec saturation du signal de la graisse. Des essais sont en cours pour les exploiter en pondération T1 et STIR. Il devient ainsi possible d’analyser la synoviale et de rechercher une synovite, l’os périprothétique et de rechercher une ostéolyse, les parties molles et de rechercher une collection, une bursite, une rupture tendineuse, une amyotrophie. Ceci est vrai pour toutes les prothèses, hanche, épaule, genou, cheville. À la hanche, les prothèses métal-métal occasionnent des réactions aux débris métalliques, terme général qui inclut les métalloses, les réactions d’hypersensibilité retardée de type IV (ALVAL = Aseptic Lymphocytic Vasculitis-Associated Lesions) et des pseudo-tumeurs extracapsulaires de contenu liquidien ou solide. Ces réactions extrêmement fréquentes sont mal connues et peuvent justifier une réintervention. Les séquences IRM spécifiques permettront de mieux les détecter, de les distinguer et d’apprécier leur évolution. Le rachis ostéosynthésé devient lui aussi accessible à l’IRM : recherche d’une chambre de mobilité autour des vis, recherche d’une resténose canalaire… Quelques études ont montré le bénéfice de ces séquences en comparaison avec les séquences conventionnelles pour rechercher des complications après arthroplastie ou pour étudier les tendons de la coiffe des rotateurs après prothèse d’épaule.

Loin des images haute résolution ou de l’imagerie fonctionnelle, loin du spectaculaire, ces solutions logicielles et séquences spécifiques sont pourtant des prouesses d’ingéniosité. Elles vont nous permettent au quotidien de répondre à une véritable attente des cliniciens et des patients et constitue de fait une petite révolution dans le monde de l’imagerie musculosquelettique.

Hôpital Lariboisière, Paris