Nodules thyroïdiens : la désescalade thérapeutique doit s'accentuer !

« La problématique des nodules thyroïdiens est que seuls 4 à 7 % d’entre eux sont des cancers, souligne le Pr Françoise Borson-Chazot (Service d’endocrinologie, de diabétologie et des maladies métaboliques au CHU de Lyon HCL - GH Est-Hôpital Louis Pradel) et co-coordinatrice du consensus 2022. Par conséquent, dans plus de 90 % des cas, les nodules sont euthyroïdiens, bénins et non évolutifs, ne justifiant pas de prise en charge spécifique ! »

Les nodules thyroïdiens sont fréquents dans la population (3-7 %). 50 % sont découverts lors d’un examen d’imagerie et la prévalence échographique est dix fois plus élevée que la prévalence clinique (11- 55 %).

Lutter contre une surdétection 

Le développement de l’imagerie, l’amélioration de l’accès aux soins, les changements de pratiques anatomo-pathologiques expliquent en grande partie la détection de microcarcinomes papillaires qui représentent en France plus de la moitié de l’ensemble des cancers thyroïdiens.

Cette surdétection conduit potentiellement à des traitements dont l’impact bénéfice-risque est aujourd’hui considéré comme défavorable. Une étude française (données SNIIRAM) publiée en 2017 l’a pointé : « la tendance en France, comme dans d’autres pays européens, est de trop opérer les nodules thyroïdiens, indique le Pr Françoise Borson-Chazot. En 2010, il y a eu 35 000 thyroïdectomies surtout pour nodules bénins (seuls 17 % de cancers), avec un ratio cancer/nodule bénin de 0,8. En 2021, on a comptabilisé encore 24 047 thyroïdectomies dont 44 % de thyroïdectomies totales pour nodule bénin. »

Malgré tout, les pratiques vont dans le bon sens et la stratégie « déflationniste » conduit à une diminution des indications chirurgicales qui commence à se traduire dans les chiffres. Afin d’enfoncer le clou, les nouvelles recommandations (en cours de publication) rationalisent les prises en charge et tentent d’initier une désescalade thérapeutique, en identifiant mieux les nodules thyroïdiens justifiant réellement un traitement (nodules malins à risque de récidive ou de décès, et nodules toxiques responsables d’une hyperthyroïdie ou d’une compression.)

Les points clés du nouveau consensus sur les nodules thyroïdiens

Tour d’abord, « il s’agit de limiter le surdiagnostic qui conduit au surtraitement, par échographie thyroïdienne en ne pratiquant pas d’échographie de dépistage (y compris dans les familles où l’on trouve des goîtres ou des nodules), développe Pr Borson-Chazot. On doit prescrire une échographie uniquement en cas de nodule palpable et avec un opérateur formé (cotation impérative du nodule selon la classification Eu-TIRADS qui permet de guider les indications de ponction) ; il y a aujourd’hui trop d’échographies de mauvaise qualité ».

Concernant la cytoponction, celle-ci doit être réalisée suivant les caractéristiques échographiques, et elle n’est pas recommandée pour les nodules inférieurs à 10 mm ou des nodules échographiquement bénins même si très volumineux (TI-RADS-2), ce qui était le cas jusqu’à présent.

Concernant la chirurgie, il y a du changement avec désormais la consigne de ne pas intervenir de manière systématique sur les gros nodules (> 4 cm). La lobectomie est privilégiée dans les petits nodules et les nodules indéterminés, s’ils sont dénués d’agressivité.

La chirurgie ambulatoire est possible en cas de lobectomie. La thermoablation est une alternative efficace à la chirurgie dans les nodules bénins. Quant à la surveillance active des micro-cancers, elle est encouragée par les sociétés savantes, qui codifient précisément ses indications et le suivi. Enfin, à propos de la surveillance en général, les experts enjoignent de limiter les échographies de suivi pour éviter les examens inutiles (en cas de nodules non opérés et de suivi post-opératoire des tumeurs de bas grade).