Covid, que reste-t-il aux traitements spécifiques ?

Quels médicaments restent efficaces contre le Covid-19 en ce début d’année 2023 ? La question se pose après que diverses agences, à l’instar de l’Agence européenne des médicaments (EMA), Santé publique France ou encore le Comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires (Covars), ont alerté quant à un risque de perte d’activité de certaines molécules, notamment face à l’arrivée du sous-lignage BQ.1.1. du SARS-CoV-2.

Après Delta, Omicron BA.2 et BA.5, BQ.1.1 est devenu dominant en France cet automne. Le sous-variant correspondait ainsi à plus de 60 % des séquences enregistrées début décembre 2022. Or ce nouveau venu « se caractérise par une capacité d’échappement (immunitaire) accrue » par rapport à ses prédécesseurs, relève Santé publique France dans sa dernière analyse de risque sur les variants.

Les anticorps monoclonaux à la peine

Cette propriété d’échappement immunitaire compromet l’efficacité des anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2. De fait, quelques études montrent « l’absence, ou une très forte diminution, de la neutralisation (…) de souches de BQ.1.1 (…) issues de prélèvements cliniques par de nombreux anticorps monoclonaux, seuls ou combinés », déplore Santé publique France. Alors que « les anticorps monoclonaux sont conçus pour neutraliser le virus en se liant à (sa) protéine Spike, (le nouveau variant) présente des mutations sur cette protéine qui peuvent réduire la capacité des anticorps à s’y lier », explique l’EMA par communiqué.

Parmi les anticorps concernés, Santé publique France cite d’abord des médicaments déjà mis en échec par de précédents variants. À l’instar du casirivimab/imdevimab (Ronapreve) – abandonné avec l’arrivée d’Omicron – ou encore du sotrovimab (Xevudy) – inactif face à BA.2. Le tixagévimab-cilgavimab (Evusheld), resté partiellement actif contre BA.5, devient lui aussi inefficace. Si bien que l’EMA appelait dès début décembre les prescripteurs à « considérer des traitements alternatifs ».

Xevudy et Evusheld en sursis

Mais pour le Covars, quelques anticorps pourraient continuer d’être utilisés à la marge. Dans son avis du 19 décembre, l’instance relève « le cas particulier de l’anticorps sotrovimab (Xevudy) ». Comme l’a expliqué sa présidente, le Pr Brigitte Autran, lors d’un point presse, même si cela doit être confirmé, la molécule pourrait en effet « retrouver un peu d’activité sur le variant BQ.1.1 ». Ainsi, le Covars estime que le sotrovimab peut être discuté en cas de contre-indication au Paxlovid.

Concernant Evusheld, si son usage en curatif n’est plus recommandé, il pourrait ne pas être totalement abandonné en prophylaxie pré­exposition. Car, comme le souligne le Covars, le médicament reste sensible au variant BA.5, qui circule encore. Ainsi, « la prophylaxie par Evusheld peut être poursuivie tant que persiste une circulation du variant BA.5, mais devra être réévaluée en fonction de la circulation des variants ».

Et, pour le moment, de nouveaux anticorps anti-SARS-CoV-2 ne semblent pas près d’arriver. Si le Pr Autran évoque un candidat de Pasteur, la molécule serait « encore en phase 2 et (…) ne sera soumise aux autorités réglementaires pour une autorisation qu’au printemps 2023 ». Concernant les anticorps polyclonaux en développement, à l’instar de celui de Xenothera, l’ANRS Maladies infectieuses émergentes, tout comme l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé), « n’avait pas considéré que les résultats (…) étaient suffisamment probants », déplore le Pr Autran. D’où un arrêt des essais cliniques malgré des annonces positives de la société.

Le Paxlovid, toujours traitement de référence

Au total restent surtout les antiviraux. « L’activité des antiviraux directs disponibles n’est pas impactée par les variants Omicron, y compris BQ.1.1 contre lequel ils gardent toute leur activité », rassure le Covars. Ainsi, le nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid), traitement curatif précoce à mettre en place dans les trois à cinq premiers jours des symptômes, reste le « traitement de référence » de l’infection, estime l’instance. Même si, comme le souligne l’ANSM dans son dernier suivi des effets indésirables des traitements du Covid-19, le médicament souffre d’interactions médicamenteuses et contre-indications nombreuses.

D’ailleurs, le remdésivir « reste indiqué en traitement précoce en cas de contre-indication au Paxlovid », ajoute le Covars. Par ailleurs, « un nouvel antiviral (S-217622) inhibiteur de la protéase du SARS-CoV-2 vient d’obtenir une autorisation de l’agence japonaise du médicament, son avantage étant le nombre plus limité d’interactions médicamenteuses que celles du Paxlovid », rapporte l’instance, tout en soulignant que le candidat « n’est pas encore soumis aux autorités européennes ».