Un an après la présentation des nouvelles recommandations européennes sur l’HTA, le congrès de l’ESC (european society of cardiology) qui se tient à Paris a été l’occasion de faire une piqure de rappel sur ces guidelines, passées un peu inaperçues alors qu'elles musclent de façon substantielle la prise en charge des patients.
Bithérapie d’emblée
L’introduction pour le plus grand nombre de patients d’une bithérapie fixe d’emblée et un objectif de traitement de 120 à 130 mmHg pour les mois de 65 ans et de 130 à 139 mmHg pour les plus de 65 ans sont les changements les plus marquants.
Comme l’a expliqué le Dr Thomas Kahan (Stockholm, Suède), « il faut désormais débuter un traitement anti-hypertensif le plus tôt possible, en utilisant pour la majorité des patients (à l’exception des patients des plus de 80 ans, des patients fragiles et de ceux présentant une hypertension de grade 1) une bithérapie d’emblée généralement sous la forme d’une association fixe afin d’améliorer l’observance. Le seuil interventionnel (défini idéalement par une mesure ambulatoire) est fixé à 140-90 mmHg sauf en cas de facteurs de risque où il peut être abaissé à 130-85 mmHg (seuil de tension artérielle normale mais haute) ».
Associations fixes
La stratégie initiale recommandée pour l'hypertension non compliquée est d'associer soit un IEC, soit un ARA2 et un inhibiteur des canaux calciques ou un diurétique, préférentiellement sous la forme d'une association fixe.
Puis, en cas d'échec, l'étape suivante serait d'associer un IEC ou ARA2 à un inhibiteur des canaux calciques et un diurétique, en privilégiant également une association fixe.
Si les objectifs ne sont toujours pas atteints (hypertension résistante), la spironolactone ou un diurétique plus standard ou un α-bloquant ou un β-bloquant peut être ajouté.
Les β-bloquants peuvent être considérés à tous les stades chez les patients pour lesquels ils sont indiqués (maladie coronarienne, fibrillation auriculaire).
L’ESC précise aussi que le traitement choisi doit avant tout être bien toléré.
Jamais moins de 120 mmHg
Les objectifs thérapeutiques sont fixés en fonction des catégories d’âge (18-65 ans, 65-79 ans, et plus de 80 ans) et des facteurs de risques associés ou non à l’existence de facteurs de risques. Chez les plus jeunes, l’objectif est de 130 mm Hg de systolique (sauf chez les insuffisants rénaux où il est de 140 mmHg), voire de 120 à 130 mmHg si cette valeur est bien tolérée. Mais il ne doit jamais être inférieur à 120 mmHg. Dans les deux tranches de patients plus âgés, la cible est de 130-139 mmHg (si cette valeur est bien tolérée).
Dr Isabelle Catala
Des substituts de sel pour réduire l’HTA ?
Selon une étude menée en population générale au Pérou, remplacer le sel par un substitut réduirait de moitié le risque de développer une HTA. Cet essai a été mené dans une région du Pérou où le niveau d'HTA est élevé et la consommation de sel importante. Les habitudes alimentaires étant difficiles à changer, les investigateurs ont remplacé le sel par un substitut composé pour 3/4 de sodium et pour 1/4 de potassium, une étude ayant montré préalablement que le sel peut être diminué de 35 % dans l'alimentation sans en modifier notablement le goût. Ce succédané était fourni aux ménages, aux cuisines communautaires et aux boutiques de différents villages.
Cette stratégie a permis, chez 2 376 personnes (âge moyen 43 ans) de baisser la PAS de 1.2 mmHg en moyenne et la PAD de 0.7mmHg. La réduction était plus marquée chez les personnes hypertendues à l'inclusion (baisse de la PAS/PAD de 1.74 et 1.25 mmHg en moyenne). Chez celles normotendues à l'inclusion, on constatait que le risque de développer une HTA était diminué de 51 %. "Cette étude n'avait pas pour objectif comme une étude pharmacologique de diminuer fortement la PA et s'adressait à une population tout venant. Aussi peut-on se féliciter des résultats obtenus" estime le Dr Jaime Miranda, co-auteur de l'étude.
Dr Maia Bovard-Gouffrant
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