Démarches de pertinence, tarifs pluriannuels : l'ordonnance Aubert

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Publié le 21/02/2019

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La task force pilotée par Jean-Marc Aubert, directeur de la DREES (service statistique du ministère), juge que l'ONDAM est « inéquitable » entre secteurs et qu'il « ne permet pas d'agir sur les déterminants de l'accroissement des volumes ».

Le rapport Aubert propose de « donner une visibilité pluriannuelle aux acteurs sur l'évolution des financements, pour que ces derniers puissent réaliser les investissements et les adaptations nécessaires ». Cette pluriannualité concernerait à la fois les ressources votées et les évolutions tarifaires.

Ainsi, le Parlement fixerait les « objectifs pluriannuels de l'ONDAM ». À l'hôpital, les tarifs seraient fixés par arrêté « sur cette période de trois à cinq ans », avec leur variation. Un calendrier de révision pluriannuel des nomenclatures de GHS serait annoncé à l'avance avec par exemple « médecine année n », « chirurgie année n+1 », « SSR année n+2 » – sans empêcher l'introduction dans l'intervalle d'éventuels GHS liés à de nouvelles techniques médicales. Pour les soins de ville, les conventions proposeraient, là aussi, des trajectoires pluriannuelles par groupe d'actes, fondées sur un programme de révision des nomenclatures (CCAM, NGAP, etc).

Autre modification : la fusion et/ou la redéfinition du périmètre de la plupart des sous-objectifs de l'ONDAM (ville, hôpital, médico-social). « Dans un modèle de tarification combinée, dont certaines modalités peuvent concerner plusieurs secteurs, la décomposition en sous-secteur perd de son sens », insiste le rapport.

Abandon de certains actes

Pour améliorer les pratiques médicales, le rapport propose de généraliser les démarches de pertinence des soins existantes (programmes portés par les spécialités ou en établissement) et donner aux acteurs de nouveaux leviers d'action, notamment régionaux. Il s'agit par exemple de mettre à la disposition des ARS et des observatoires des médicaments, dispositifs médicaux et innovations thérapeutiques (OMEDiTs) des « éléments quantitatifs et des objectifs fixés nationalement pour certains actes ». Autre idée : permettre aux ARS de contractualiser avec les établissements sur des « objectifs en volume », en fonction des besoins identifiés et des écarts à la cible (avec récupération d’indus si dépassement).

Enfin, le rapport Aubert cite en exemple l'expérience canadienne « Choosing wisely » (choisir avec soin), dans laquelle il est réclamé aux praticiens l'abandon pur et simple de certains actes ou traitements inutiles dans des situations cliniques précises, en lien avec les sociétés savantes.

Loan Tranthimy