Les antidiabétiques au secours de l'insuffisance cardiaque

Le hasard dans la découverte de nouveaux traitements joue toujours un rôle déterminant. L'effervescence autour de l'insuffisance cardiaque en témoigne. Alors que des médicaments ont été spécifiquement développés pour cette indication, ils ne répondent pas à toutes les attentes. Dans l'essai LIFE, le sacubitril/valsartan ne s'est pas révélé plus performant quer le valsartan seul chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque très sévère à fraction d'éjection du ventricule gauche altérée (FEVG).

D'heureuses surprises sont toutefois observées avec des médicaments à l'origine développées dans d'autres indications. A ce jour les cardiologues sont toujours en attente d'un médicament approuvé dans l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée. Et les essais se multiplent dans cette indication. Dans ce cadre, la saga des SGLT n'en finit pas ainsi de réserver de bonnes nouvelles. La sotaglifozine après les résultats positifs présentés lors du dernier congrès de l'AHA en 2020 a confirmé ses promesses. Ce médicament présente l'originalité d'être à la fois un inhibiteur de SGLT2. Ce qui écarte la réabsorption tubulaire du sucre au niveau du néphron.

Mais c'est également un inhibiteur de SLGT1, récepteur localisé dans le tube digestif. Son parcours est pour le moins mouvementé. La sotaglifozine a essuyé un refus d'homologation de la FDA en 2019. Ce qui a conduit Sanofi à cesser son partenariat avec la biotech américaine Lexicon et à lui verser 260 millions de dollars. Mais ce montant n'a pas suffit à aller jusqu'au terme des études Soloist et Scored chez des patients diabétiques de type 2, atteints d'insuffisance cardiaque, ou rénale. Pour autant, le regroupement des deux études permet de mettre en évidence pour la première fois une efficacité dans l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée. Est-ce un effet classe ou seulement observé avec la sotaglifozine? L'attente ne devrait pas être longue. Selon Evaluate Vantage, Les résultats de l'essai mené avec Jardiance® (Lilly/ Boehringer), un inhibiteur SLGT2 chez le même type de patients devraient être présentés lors du prochain congrès en août prochain de l' Association européenne de cardiologie. Sont également attendus les données issues de l'étude réalisée avec Farxiga® (AstraZeneca). 

Une autre pirouette innatendue est celle enregistrée avec Esbriet® (pirfenidone, laboratoire Roche). Là encore, l'essai de phase II denommé Pirouette a montré des résultats surprenants chez des patients porteurs d'une insuffisance cardiaque avec FEVG préservée. Les patients pour être inclus dans le protocole, outre une insufisance cardiaque chronique, devaient également présenter une fibrose myocardique confirmée par une IRM. A ce jour, Esbriet® est prescrit en cas de fibrose pulmonaire. D'où l'idée de l'utiliser dans la fibrose cardiaque impliquée selon les experts chez une majorité de patients insuffisants cardiaques. Le critère principal reposait sur la mesure du volume extracellulaire cardiaque(VEC). A l'issue de l'essai, chez les patients sous pirfenidone comparé au placebo, on a observé une réduction significative du VEC. Ce qui selon les experts correspondrait à une réduction de 9% à 28% des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Reste désormais à lancer une étude de phase III.

Mais au-delà des études présentées à l'ACC, d'autres études sont en cours. Les résultats d'un essai de phase III, FINEARTS-HF mené avec la finerenone (laboratoire Bayer) sont attendus dans les prochains mois. La finerenone est un agoniste sélectif non stéroïdien des récepteurs des minéralocorticoïdes. 

Une autre classe thérapeutique utilisée dans le diabète, les analogues de GLP-1,  suscite également de réels espoirs dans l'insuffisance cardiaque où les patients sont toujours en attente d'innovations majeures.