Le CNGE retoque l'utilisation du score calcique en routine

Faut-il ou non utiliser le score calcique (CAC) de façon large pour évaluer le niveau de risque cardiovasculaire ? Alors que cet examen fait de plus en plus parler de lui, son intérêt pour affiner l’estimation du risque cardiovasculaire en routine et ajuster le traitement le cas échéant reste controversé.

Le conseil scientifique du collège national des généralistes enseignants (CNGE) apporte sa pierre au débat et publie ce 10 mai un avis qui écarte l’utilisation du CAC en routine. Le score calcique consiste à quantifier de façon précise -via un scanner sans injection-, l’étendue des dépôts athéromateux calcifiés dans les artères coronaires liés au phénomène d’athérosclérose. Il ne renseigne pas sur d’éventuelles sténoses coronaires.

Une corrélation avec le risque d’évènements CV…

Comme le rappelle le CNGE, « plusieurs études ont observé une corrélation entre un CAC élevé et la survenue d’évènements CV mortels ou non ». Inversement un score égal à 0 « serait prédictif d’une faible incidence d’évènements CV ». Dans leur consensus sur l’évaluation du risque et le dépistage de la maladie coronaire chez le patient diabétique asymptomatique, la société française de cardiologie (SFC) et la société francophone de diabétologie (SFD) considèrent qu’un CAC < 10 correspond à un risque très faible, tandis qu’un seuil > 400 définit un très haut risque ; l’interprétation des valeurs intermédiaires étant fonction de l’âge.

En théorie, ces seuils, fixés à partir de données observationnelles, permettraient, dans le cadre d’une démarche de décision partagée, de repérer des patients à haut risque CV susceptibles de recevoir une statine, et ceux à faible risque CV susceptibles de ne pas en recevoir.

… mais peu d’intérêt en pratique ?

Cependant, une revue systématique de la littérature tend à relativiser le bénéfice escomptable. Ce travail a étudié l'apport du CAC par rapport aux équations de risque CV seules. « Environ 10 % des sujets avaient un CAC prédictif de risque intermédiaire ou élevé alors qu’ils avaient une équation clinico-biologique à risque faible. Parmi eux, plus de 86 % n'ont pas eu d'évènement cardiovasculaire à 5-10 ans. Inversement, parmi les 1 % de patients à haut risque selon une équation clinico-biologique mais à faible risque selon le CAC, plus de 91 % n'ont pas eu d'évènement CV », résume l’avis du CNGE.

Ainsi, « Les bénéfices cliniques attendus d’une reclassification du risque CV avec le CAC sont mineurs par rapport à l’utilisation d’une équation de risque valide, poursuit le conseil scientifique. De plus, ces éventuels faibles bénéfices sont contrebalancés par les difficultés d’accès à l’imagerie, les coûts, le risque de radiations ionisantes, les incidentalomes, la surmédicalisation et l’anxiété liée à la surveillance ».

Au total, « compte tenu de l’absence de bénéfice clinique démontré lié à la mesure du CAC en complément d’un score clinico-biologique de mesure du risque CV », le conseil scientifique du CNGE préconise « de ne pas utiliser le CAC en routine ». Pour évaluer le risque CV des patients, « il est préférable d’utiliser un score clinico-biologique comme SCORE2, validé en population d’Europe de l’Ouest », conclut-il.

Des sociétés savantes partagées

Récemment, l’American Diabetes Association (ADA) a elle aussi appelé à la modération vis-à-vis du score calcique, estimant que si cet examen pouvait améliorer l’évaluation du risque CV chez les diabétiques de type 2 asymptomatiques, l’équilibre entre les avantages, les coûts et les risques restait incertain, en particulier dans le cadre actuel du contrôle strict des facteurs de risque.

De même, en 2018, L'USPSTF (US Preventive Services Task Force) avait considéré que les preuves disponibles étaient insuffisantes pour établir l’intérêt du CAC dans l'évaluation du risque CV chez les adultes asymptomatiques pour prévenir les événements cardiovasculaires.

Différentes sociétés savantes comme la SFD, la SFC mais aussi la société européenne de cardiologie et plusieurs institutions américaines recommandent toutefois son utilisation chez certains patients.