Assurance-maladie : les comptes certifiés malgré des contrôles internes trop faibles

La Cour des comptes a annoncé ce mercredi qu'elle validait les comptes sur l'année 2016 du régime général de la Sécurité sociale, et ce pour la quatrième année consécutive, tout en exprimant plus d'une trentaine de réserves. 

« Le fait que la Cour s'assure de la régularité, de la sincérité et de la fidélité des comptes constitue un atout en termes de transparence et de fiabilité pour les finances sociales », indique l'institution de la rue Cambon dans son rapport annuel.

Cette certification porte sur les quatre branches du régime général – maladie, accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), famille et vieillesse – et des organismes qui sont rattachés à ces branches (CNAM, CNAV, CNAF, ACOSS). La Cour des comptes rappelle que le régime général a dégagé un résultat en déficit de 4,13 milliards d'euros pour 2016, contre 6,85 milliards en 2015.

Lacune sur les contrôles internes

La Cour estime qu'il y a en revanche peu d'avancées « concernant le dispositif de contrôle interne » au niveau de toutes les branches, qui ne se traduit pas par une amélioration du niveau de risque financier. De même, la lutte contre les fraudes externes présente une faible efficacité.

Ainsi, les règlements aux établissements de santé anciennement sous dotation globale sont affectés « d’un risque élevé de paiements erronés compte tenu des limites des contrôles opérés a priori et a posteriori sur la facturation des prestations d’hospitalisation ». La Cour relève également « des indemnités journalières maladie et maternité affectées par des erreurs de liquidation dont l’incidence financière est élevée ».

Peu de réexamens des droits à l'ALD

Les principaux risques de fraude ne sont pas suffisamment analysés, poursuit la Cour, et les programmes de contrôle ont une efficacité très limitée. Malgré leur nombre élevé, « seul un nombre limité d’entre eux présente des résultats significatifs ». « Le risque de paiement à tort de prestations de soins du fait d’une qualité insuffisante des données d’affiliation n’est pas assez maîtrisé », conclut l'institution.

Ainsi, une proportion significative d’assurés bénéficiant d’une exonération du ticket modérateur pour les dépenses de soins en lien avec une affection de longue durée (ALD) anciennement reconnue conserve ce bénéfice sans date de fin, et sans réexamen par le service du contrôle médical, « ce qui fait naître un risque de maintien à tort de cette exonération », analyse la Cour des comptes. Elle pointe aussi « les contrôles réalisés lors de l’affiliation sur les dossiers de demande de l’aide médicale de l’État (AME) », qui reposent sur des données souvent déclaratives, « difficilement vérifiables par les caisses ».

Enfin, la Cour souligne l'insuffisance de contrôle des dispositifs de contrôle interne mis en œuvre par les mutuelles délégataires du régime général d’assurance-maladie. Là encore, « le risque de versement injustifié d’indemnités journalières – 10 milliards d'euros – n’est pas suffisamment couvert ».