Comment rémunérer la coordination et l'organisation des soins à l'heure du virage ambulatoire ?
La CNAM a levé le voile sur ses intentions, lors de la dernière séance de négociations conventionnelles largement consacrée aux charges et contraintes administratives de l'exercice libéral. Le directeur de l'assurance-maladie, Nicolas Revel, a proposé d'accompagner financièrement la mise en place d'« organisations nouvelles » (secrétariat, regroupement, services support) à la faveur d'une valorisation forfaitaire unifiée de la pratique.
L'objectif est de mieux structurer la prise en charge en ville tout en prenant en compte les attentes prioritaires des médecins. « Libérer du temps médical en allégeant les tâches administratives et disposer d'outils ou de services pour mieux prendre en charge les patients complexes », résume la caisse dans un document de travail.
Profil de la patientèle
L'aide au financement d'un secrétariat classique est la première piste alors que 44 % des généralistes n'en ont aucun (encadré). La CNAM propose de contribuer à ce poste de secrétariat grâce au premier étage de la nouvelle rémunération forfaitaire "médecin traitant" évoquée lors de la séance du 23 mars. Une rémunération unique (se substituant aux forfaits existants) avait été envisagée avec deux échelons : un premier niveau pondéré par les caractéristiques de la patientèle (âge, pathologies lourdes, précarité) ; un second ciblé sur les charges de coordination administrative, médicale et médico-sociale.
C'est cette deuxième strate forfaitaire qui pourrait financer de nouveaux services support aidant le médecin dans la gestion des cas complexes, au sein d'un cabinet ou de façon mutualisée. L'assurance-maladie cite le cas d'une coordinatrice locale, intervenant à la demande du médecin traitant, pour évaluer les difficultés d'un retour à domicile après une hospitalisation pour AVC, et mettre en place des solutions adaptées. « Ces structures de coordination auront vocation à s'articuler avec les plateformes territoriales d'appui prévues dans la loi de santé », précise la CNAM.
40 000 euros par médecin
Qu'en pensent les syndicats ? Lors des Assises de la médecine libérale, tous avaient plutôt retenu la piste d'un forfait « structure » (intégrant le volet organisationnel issu de la ROSP actuelle). « Nous réclamons un forfait structure pour pouvoir travailler dans les mêmes conditions que nos confrères européens », insiste le Dr Jean-Paul Hamon, président de la FMF. Un forfait estimé par le syndicat à 40 000 euros par médecin. « Cela fait des années que MG France réclame des moyens spécifiques pour l'organisation du cabinet du généraliste, le moins bien loti. Un forfait structure se chiffre aux alentours de 36 000 euros par médecin, si l'on y inclut un secrétariat équivalent temps plein », évalue aussi le Dr Claude Leicher (MG France).
Le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, défend la création d'un « forfait assistance » digne de ce nom mais ne veut pas déshabiller Pierre pour habiller Paul. « Il est fondamental de structurer l'organisation du cabinet mais ce n'est pas en recyclant d'anciens forfaits qu'on évoluera », met-il en garde. Le Dr Éric Henry (SML) craint lui aussi un jeu de dupes, alors que la CNAM n'a avancé aucun montant tarifaire. « Nicolas Revel [le DG de la CNAM] veut tout mélanger, les éléments d'organisation du cabinet et les plateformes territoriales d'appui. Va-t-on s'y retrouver ? ».
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