La notion de fenêtre thérapeutique réaffirmée

Les résultats de l’étude américaine WHI, en 2002, ont pratiquement sonné le glas du traitement hormonal de la ménopause.

Aujourd’hui, seulement environ 8 % des femmes sont traitées. L’étude WHI, réalisée majoritairement chez des femmes âgées présentant d’importants facteurs de risque et traitées par des hormones synthétiques, avait mis en évidence une augmentation du risque relatif d’infarctus du myocarde, particulièrement au cours de la première année de traitement. « Ces données allaient à l’opposé de toutes les études publiées jusqu’alors qui montraient une diminution de l’ordre de 50 % du risque coronarien chez les femmes traitées en début de ménopause », a déclaré le Dr Florence Trémollières (CHU Toulouse). Dans l’étude WHI, ce risque n’était pas majoré, voire diminué dans certains sous-groupes, lorsque le THM avait débuté dans les 10 premières années de la ménopause.

Limitation de la progression de l’athérosclérose

La récente étude ELITE, vient d’apporter la preuve de cette notion de fenêtre thérapeutique. Elle a porté sur deux groupes de femmes (n = 643), les premières âgées en moyenne de 55,4 ans dont l’ancienneté de la ménopause était de 3,5 ans (groupe 1), les autres âgées de 63,5 ans en moyenne dont la ménopause remontait à 14 ans (groupe 2). Elles ont reçu après randomisation soit un THM, soit un placebo. Le traitement associait 1 mg de bêta-œstradiol per os par jour et pour les femmes non hystérectomisées, de la progestérone en gel intravaginal, selon un schéma séquentiel (10 jours par mois). Le principal critère d’étude était la mesure de l’épaisseur intima-média (IMT) mesurée par échographie carotidienne tous les 6 mois, pendant les 5 ans de suivi. À la fin de l’étude, l’augmentation de l’IMT est apparue significativement plus faible chez les femmes traitées du groupe 1 par rapport à celle ayant reçu le placebo, alors qu’aucune différence en termes de progression de l’athérosclérose n’a été notée dans le groupe 2 entre les femmes traitées et celles ayant reçu le placebo. « Cette étude ne permet cependant pas de confirmer avec certitude l’effet cardioprotecteur du THM, précise le Dr Florence Trémollières. Néanmoins, cette étude apporte des éléments de réassurance lorsque le traitement est débuté dans les 10 premières années de la ménopause, comme le recommandent toutes les sociétés internationales de ménopause et le GEMVI. »

Recommandations du GEMVI

Le GEMVI recommande de prescrire le THM, lorsqu’il est indiqué et de le commencer dans les premières années suivant l’arrêt des règles et il n’est pas indiqué au-delà de 10 ans après la ménopause. Il repose sur l’estradiol 17 bêta administré en patch ou en gel et la progestérone naturelle par voie orale ou la dydrogestérone en schéma continu ou discontinu, 25 jours par mois ou séquentiel. À condition de respecter les contre-indications, le rapport bénéfice/risque est favorable : le risque cardiovasculaire n’est pas augmenté, l’augmentation du risque de cancer du sein est limitée mais elle doit être évaluée au cas par cas et le bénéfice en termes de prévention de l’ostéoporose est majeur. Dans une méta-analyse récente des essais randomisés sur le THM, l’effet anti-fracturaire apparaît plus important lorsque les femmes sont traitées avant l’âge de 60 ans (2). Enfin, le Pr Patrice Lopes (président du GEMVI, CHU de Nantes) a rappelé l’intérêt bien validé du THM dans les troubles climatériques et celui d’un traitement local précoce du syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM). Les estrogéniques locaux sont efficaces aussi bien sur les troubles vulvo-vaginaux que sur les signes urinaires.

Conférence de presse organisée par le GEMVI

Howard N et al. Vascular effects of early versus late postmenopausal treatment with estradiol. N Engl J Med 2016 ; 374 : 1221-31. (2) Zhu L et al. Effect of hormone therapy on the risk of bone fracture : a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Menopause 2015.