Un choix des traitements en fonction des symptômes

L'Initiative mondiale pour la bronchopneumopathie chronique obstructive (Global Initiative for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) a publié de ses recommandations pour le diagnostic, le traitement et la prévention de la BPCO. 

Deux changements majeurs caractérisent l’actualisation 2017 des recommandations. « Tout d’abord, concernant l’évaluation clinique des patients, nous avons enlevé, par rapport aux recommandations 2011, la fonction respiratoire. L’évaluation clinique individuelle, dont dépend le choix du traitement, est maintenant basée exclusivement sur les exacerbations et les symptômes. Le second changement vise à définir les étapes du traitement et la place essentielle des bronchodilatateurs en fonction des groupes de patients », a expliqué le Pr David Halpin (Royal Devon & Exeter Hospital, Royaume Uni, et membre du comité scientifique GOLD).

Quatre groupes de patients

« À l’avenir, les prochaines actualisations s’orienteront probablement vers Le concept de traitement personnalisé. Nous avons défini 4 groupes de patients - A, B, C et D – en fonction des exacerbations et des symptômes. Afin d’aider à identifier quels patients auraient la meilleure réponse aux traitements, nous pourrions aussi introduire des caractéristiques des patients, comme le taux d’éosinophiles. Dans les prochaines années, nous utiliserons probablement d’autres marqueurs sanguins, comme les cytokines, et les susceptibilités génétiques. Nous savons par exemple que les bêta récepteurs et la réponse aux bêta agonistes seraient liés à des déterminants génétiques », a indiqué le Pr Halpin.

En France, la Société de pneumologie de langue française a mis à jour fin 2016 son algorithme décisionnel des traitements de fond de la BPCO. Tout diagnostic de BPCO, basé sur les épreuves fonctionnelles respiratoires doit conduire à recommander le sevrage tabagique, les vaccinations, l’activité physique, la réhabilitation en cas de limitation des activités des bronchodilatateurs de courte durée d’action. Les choix thérapeutiques sont faits en fonction des symptômes (dyspnée, exacerbations). En cas de dyspnée quotidienne et/ou d’exacerbations, un bronchodilatateur de longue durée d’action : ß2-agoniste (LABA) ou anti- muscarinique (LAMA) est proposé. Une réévaluation clinique et fonctionnelle doit être réalisée 1 à 3 mois après modification puis tous les 3 à 12 mois selon la sévérité de la BPCO. Si la dyspnée persiste, une double bronchodilatation (LABA + LAMA) améliore la fonction respiratoire (VEMS), la qualité de vie, la dyspnée et diminue les exacerbations sans augmenter les effets indésirables. En cas d’exacerbations fréquentes malgré un traitement optimal, avec un VEMS ≤ 70 %, une association LABA + LAMA ou une association LABA + corticostéroïdes inhalés (CSI) peuvent être prescrites. La trithérapie (LABA + LAMA + CSI) est indiquée en cas de persistance d’exacerbations. La persistance de la dyspnée malgré une double bronchodilatation ou d’exacerbations malgré une trithérapie fait discuter d’autres traitements (théophylline si dyspnée, macrolides si exacerbations, morphiniques à faible dose si dyspnée réfractaire).