Santé périnatale : des recos mieux suivies, mais des facteurs de risques qui s'aggravent

Alors que critiques et polémiques pleuvent sur le monde de la gynécologie, l'enquête nationale périnatale (ENP) 2016*, publiée ce 11 octobre, révèle que les pratiques médicales lors de l'accouchement ou juste avant rejoignent de plus en plus les recommandations. Le taux de césarienne (20,4 %) est stable depuis 2010, signe des efforts faits pour limiter cette intervention, écrivent les auteurs ; notamment les césariennes sont moins souvent réalisées chez une femme ayant eu un antécédent de césarienne (utérus cicatriciel), conformément aux recommandations de 2012.

Taux d'épisiotomie en baisse

Le taux d'épisiotomie continue à diminuer, de 27 % en 2010 à 20 % en 2016 (avec néanmoins des différences selon les régions), après que le collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a blâmé en 2005 son recours systématique. L'utilisation de l'oxytocine pendant le travail est passée de 57,6 % à 44,3 % chez les femmes en travail spontané, avant même les recommandations émises fin 2016 par le CNGOF, et le collège des sages-femmes. Autres exemples d'adéquation, note le rapport : l'administration préventive systématique d'oxytocine pour prévenir les hémorragies du post-partum, recommandée depuis 2004, est passée de 83 % à 92,7 % et la corticothérapie anténatale destinée à accélérer la maturation fœtale en cas de naissance prématurée concerne désormais 90,2 % des enfants nés avant 34 SA, contre 77,4 % en 2010.

La prise en charge de la douleur est meilleure et plus diversifiée, avec, pendant le travail, une augmentation du recours à l'analgésie péridurale (78,9 à 82,2 %), mais aussi l'utilisation plus fréquente d'une PCEA (la pompe qui permet aux femmes de contrôler les doses d'analgésiques administrés) et le développement des méthodes non médicamenteuses (de 14,3 % à 35,5 %). Plus de 88 % des femmes se disent satisfaites des méthodes reçues pour gérer la douleur, et les rares qui ont exprimé des attentes particulières (3,7 % seulement rédigent un projet de naissance) se sentent écoutées. Néanmoins, encore 12 % des femmes se disent insatisfaites.

Quant à l'allaitement maternel exclusif durant le séjour à la maternité, il a diminué de 60 % à 52 % entre 2016 et 2010, tout comme l'allaitement mixte.

Faible vaccination, tabagisme, alcool, âge…

Les recommandations pendant la grossesse sont en revanche moins bien suivies que celles concernant l'accouchement, déplore l'ENP. Le pourcentage de femmes qui n'ont pas eu de frottis cervico-utérin pendant la grossesse ou les trois (ou deux) années précédentes reste élevé (19,7 %). Le dépistage du diabète n'a pas suffisamment diminué (86  à 73,2 %), alors qu'il devrait n'être ciblé que sur les femmes présentant un facteur de risque.

En matière de vaccination, peu de femmes connaissent leur statut pour la coqueluche, et seulement 7 % ont été immunisées en 2016 contre la grippe saisonnière. Si 78 % des primipares suivent les séances de préparation à la naissance, l l'entretien prénatal précoce ne concerne encore que 28,5 % des femmes, avec des disparités géographiques fortes.

Plus globalement, les facteurs de risque augmentent avec encore 17 % des femmes enceintes qui ont fumé au moins une cigarette par jour au troisième trimestre de la grossesse. Plus de la moitié des fumeuses disent n'avoir reçu aucun conseil pour se sevrer ; les soignants n'abordent pas non plus systématiquement la question de l'alcool, lit-on.

Le phénomène des naissances plus tardives se poursuit (21 % ont plus de 35 ans, contre 19 % en 2010). Inquiétant, le surpoids et l'obésité augmentent, concernant respectivement 20 et 12 % des femmes enceintes. Le taux de prématurité est en hausse depuis 1995 (de 4,5 % à 6 %) tout comme la proportion d'enfants de petits poids (10,1 % en 2010, à 10,8 % en 2016).

L'ENP alerte sur la situation sur la faiblesse des indicateurs de santé périnatale en outre-mer, où 25 % des femmes enceintes ne vivent pas en couple (contre 5 % en métropole), 6 % ont 18 ou 19 ans (vs 2 %) et 21 % sont obèses, tandis que la prématurité grimpe à 11,9 % pour l'ensemble des naissances.

Enfin, le rapport brosse le tableau des lieux de naissances : alors que le nombre de maternités diminue (517 en mars 2016), les femmes s'orientent vers des structures publiques (69 %) de grande taille et spécialisées. Les sages-femmes jouent un rôle croissant dans le suivi des grossesses sans complication, et réalisent 87,4 % des accouchements par voie basse non instrumentale.  

* Enquête réalisée en mars 2016, recueil sur 14 142 naissances, auprès de 13 894 femmes, dont 13 384 naissances et 13 148 femmes en métropole et 758 naissances et 746 femmes dans les DROM, par l'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm, équipe EPOPé) et la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES).