Savoir évoquer le diagnostic devant un tremblement

En préambule, face à un tremblement nouvellement apparu, un réflexe : vérifier les ordonnances pour débusquer un éventuel neuroleptique, évident ou masqué (type métoclopramide).

Un tiers des patients atteints d’une maladie de Parkinson toutefois ne tremble pas et le signe pathognomonique de la maladie est l’akinésie, caractérisée par un ralentissement de la vitesse et une diminution de l’amplitude des mouvements répétés. Un signe qui doit être recherché que le tremblement existe ou non. Il peut être objectivé par une micrographie notamment, ou la répétition de mouvements des extrémités (pouce-index).

De repos

Si tremblement il y a, il est de repos. Unilatéral au début de la maladie, il devient bilatéral au fil de l’évolution de la maladie. Et touche aussi bien les membres supérieurs qu’inférieurs. Un tremblement peut être également présent lors du maintien de la posture, voire lors de l’exécution d’un mouvement volontaire. Sa présence au repos est typique de la maladie. Autre caractéristique, dès qu’il est remarqué par le patient, le tremblement est majoré par les émotions, positives ou négatives (une épreuve de calcul mental en consultation par exemple). « Il prédomine en distalité, relève le Dr Olivier Colin, mais peut d’emblée affecter tout le membre. » Il peut débuter à tous les âges, mais classiquement plus volontiers après 50 ans. Il est impossible en tout cas d’écarter l’hypothèse d’une maladie de Parkinson sur le seul argument de l’âge. Le tremblement essentiel, qui apparaît quel que soit l’âge et plus volontiers chez le jeune adulte, est, lui, d’emblée bilatéral, prédominant sur un côté ; il se produit en situation d’attitude ou d’intention.

Signes associés

Sous réserve donc que l’on ne trouve pas d’autre cause évidente à ces mouvements anormaux, l’association d’une akinésie et d’un tremblement de repos est évocatrice de syndrome parkinsonien. Le traitement dopaminergique d’épreuve confortera le diagnostic. Des explorations complémentaires ne sont indiquées en première intention que pour des tremblements survenant avant l’âge de 40 ans : IRM cérébrale et bilan du cuivre (pour écarter une maladie de Wilson). Une scintigraphie cérébrale (DAT-scan) n’est utile qu’en cas de doute diagnostique sur une forme atypique de tremblement essentiel ou un tremblement d’allure parkinsonien chez un patient prenant des neuroleptiques. Il s’agit ici de confirmer ou d’infirmer la réalité de la maladie de Parkinson sous-jacente. En dehors de ces situations particulières, l’évaluation clinique suffit à porter le diagnostic. En plus du tremblement de repos et de l’akinésie (qui se manifeste assez rapidement), un troisième signe doit être recherché, une rigidité extrapyramidale, constituant à eux trois la triade motrice symptomatique d’une maladie de Parkinson : « Pour mettre en évidence la rigidité, souligne le Dr Colin, on impose des mouvements passifs de flexion-extension aux membres supérieurs ou inférieurs ; on peut procéder à la manœuvre de Froment où l’on impose des mouvements passifs au poignet qui se fige (comme une “roue dentée") quand un mouvement volontaire est demandé au bras controlatéral. »

Un suivi régulier

Le traitement peut être instauré par le médecin généraliste pour les patients les plus âgés (après 70 ans) ; un suivi neurologique est en parallèle indispensable. Pour les plus jeunes, une évaluation neurologique est recommandée dès la mise en route du traitement. La L-Dopa, associée à un inhibiteur de la dopa-décarboxylase, est prescrite à faibles doses pour commencer, en plusieurs prises par jour (3 à 4). On peut y ajouter de la dompéridone en cas de nausées. Le traitement est régulièrement réévalué et les doses modifiées en fonction de l’évolution de la maladie. À surveiller particulièrement, les patients qui prennent des agonistes dopaminergiques : 15 à 20 % développeront un trouble du contrôle des impulsions (achats ou jeux pathologiques, grignotage, etc.).