Améliorer la prise en charge de la douleur

Pendant de nombreuses années, la douleur chronique dans la maladie de Parkinson est restée sous-estimée (1, 2). Sa prévalence peut être estimée entre 60 et 80 % selon plusieurs études épidémiologiques. La consommation chronique d’antalgiques chez les parkinsoniens en France est comparable à celle des patients ayant une pathologie rhumatismale. La douleur peut apparaître de manière précoce au cours de l’évolution de la maladie. Elle pourrait ainsi constituer un symptôme prémoteur, c’est-à-dire qui survient avant le début de la symptomatologie motrice.

Plusieurs types de douleurs peuvent coexister. Une douleur nociceptive, à type de dystonie douloureuse, de dyskinésie, de raideurs ou de crampes musculaires est directement liée aux symptômes moteurs. Une douleur d’allure neuropathique, à type de picotements, brûlures, engourdissement, vibrations, traduit un dysfonctionnement du système nerveux central.

Un abaissement du seuil nociceptif

Plusieurs études ont démontré que l’administration de L-Dopa réduit la perception de la douleur chez le parkinsonien en élevant le seuil nociceptif, abaissé chez les parkinsoniens. Sur le plan thérapeutique, les recommandations relatives à la prise en charge de la douleur sont essentiellement fondées sur des données empiriques. En effet, peu d’essais cliniques ont évalué l’effet de médicaments sur la douleur parkinsonienne.

Dans l’étude RECOVER, toutefois, les auteurs ont évalué l’effet moteur de la rotigotine, un agoniste dopaminergique, chez des parkinsoniens (3). La douleur, évaluée grâce à une échelle de Likert, faisait partie des critères de jugement. Elle a diminué sous traitement, par comparaison avec un placebo.C’est pourquoi l’étude DOLORES a été mise en œuvre (4). Il s’agissait d’une étude multicentrique randomisée à double insu contre placebo. Les auteurs ont cherché à évaluer l’effet antalgique de la rotigotine chez des patients ayant des douleurs de type parkinsonien. Les résultats de ce travail ont confirmé ceux de l’étude RECOVER, l’amélioration constatée n’ayant toutefois pas atteint le seuil de significativité statistique.

Par ailleurs, un opioïde, l’oxycodone associé à de la naloxone, a également été évalué chez des parkinsoniens atteints de douleur sévère dans l’étude PANDA (5). Cet essai clinique a mis en évidence une réduction significative de la douleur chez les patients traités par oxycodone-naloxone après 4, 8 et 12 semaines de traitement, mais pas à la 16e semaine. Enfin, parmi les traitements non pharmacologiques, l’effet de la stimulation cérébrale profonde au niveau des noyaux sous-thalamiques a également été étudié dans la douleur du parkinsonien. Cette technique permet d’élever le seuil nociceptif thermique, en particulier chez des patients présentant des douleurs parkinsoniennes centrales. Plusieurs études cliniques ont confirmé l’amélioration de paramètres douloureux 12 mois après le traitement chirurgical.

Des essais cliniques visant à évaluer l’effet des antalgiques apparaissent nécessaires afin de réduire les douleurs parkinsoniennes, des symptômes très invalidants (6).

* Service de neurologie, centre expert Parkinson, CHU, Toulouse
1. Antonini A. et al. Eur J Neurol 2018; 25(7): 917-e69
2. Dupouy J. et al. Douleur analg 2016; 30(1): 3-6
3. Trenkwalder C. et al. Mov Disord 2011; 26(1): 90-9 
4. Rascol O. et al. J Clin Pharmacol 2016; 56(7): 852-61 
5. Trenkwalder C. et al. Lancet Neurol 2015; 14(12): 1161-70
6. Oertel WH. F1000Res 2017; 6:260